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三芳町まち・ひと・しごと創生総合戦略審議会委員応募申込書
平成 27 年 月
日提出
三芳町まち・ひと・しごと創生総合戦略審議会委員に次のとおり応募します。
ふ
り が
氏
な
名
生 年
月
日
三芳町
住
所
職
業
連
絡
先
性
別
電話番号
メールアドレス
記入上の注意
１．上記の枠内で、該当するものすべてに記入してください。
２．
「性別」
「生年月日」
「職業」は性別、年齢層、各分野から偏りなく選任するため、記入していただく
ものです。
３．この申込書の個人情報に関しては、公募委員の選考にのみ使用し、他の目的で公開・使用すること
はありません。
※応募の際は、この申込書とレポート「私の考える三芳町の特色や地域資源を活かしたまちづくり」
（様式任意４００字程度）を提出してください。
問い合わせ先 三芳町役場
政策推進室
政策推進担当
049-258-0019（内 422）
「私の考える三芳町の特色や地域資産を活かしたまちづくり」
氏名
※レポートにつきましては、別紙でも可です。