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《光おトク割専用》
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1
年
月
日
ソフトバンクモバイル株式会社 行
同
意
書
１．固定通信サービス契約者（以下、甲）は、下記の光おトク割申込者（以下、乙）に対する光おトク割の適用条件の確認のため、ソフトバン
クモバイル株式会社が甲のブロードバンドサービス契約の情報照会を行い、乙に結果を回答することに同意します。
２．甲は、光おトク割適用後、乙からの契約内容の問合せに対し、ソフトバンクモバイル株式会社が下記の情報を開示することに同意します。
３．乙は、光おトク割適用後、甲からの契約内容の問合せに対し、ソフトバンクモバイル株式会社が下記の情報を開示することに同意します。
ワイモバイルの通信サービス
ワイモバイル通信サービスの契約者名、携帯電話番号
SoftBank 光
固定通信サービスの契約者名、カスタマーID もしくは固定電話サービスの電話番号
【ご注意事項】
①固定通信サービス契約者および光おトク割申込者それぞれご本人様の直筆にてご記入願います。
②光おトク割申込者のご本人様確認書類（運転免許証、健康保険証、パスポートなどで、ご本人を確認できるもの）も併せてご提出をお願い致します。
住所
固定通信
（甲）
印
氏名
サービス契約者
生年月日
大正 ・ 昭和
平成 ・ 西暦
年
月
日
連絡先
電話番号
住所
光おトク割
申込者
氏名
（乙）
連絡先
電話番号
甲との関係
■申込番号（SoftBank 光）
固定通信サービスのお客さま控にてご確認ください。
2015 年 4 月 1 日版
株式会社ウィルコム沖縄へのお申込みは、宛先、第１項および第３項のソフトバンクモバイル株式会社を株式会社ウィルコム沖縄と読み替え
ます。