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　雇用保険被保険者各種訂正願
被保険者番号
生年月日
昭 ・ 平 年　月 日
資 格 取 得 年 月 日 昭 ・　平 年　月 日 フ リ ガ ナ
事 業 所 番 号
事
業
所
氏 名
名
誤
フ
リ
ガ
氏
生
正
ナ
名
年
月
訂 性
日 昭 ・　平 年　月 日
別
昭 ・　平 年　月 日
男　・　女
男　・　女
被 保 険 者 番 号
正 事 業 所 番 号
資格取得年月日
年　月　日
年　月　日
項 離 職 年 月 日
年　月　日
年　月　日
転 勤 年 月 日
年　月　日
年　月　日
目 被 保 険 者 種 類
雇　用　形　態
訂
正
理
一　般　・ 短期特例　一　般　・ 短期特例　１・２・３・４・５・６・７
１・２・３・４・５・６・７
由
上記のとおり訂正をお願いします。
住 所
平成　年　月　日
事業主
鳥取公共職業安定所長　殿
名 称
氏 名
印