組様式第1号 労働保険事務等委託書 事 業 場 常 時 使 労 働 者 雇 用 保 被 保 険 者 名 事業場の所在地 用 数 険 数 人 人 ● 概算保険料、確定保険料その他労働保険料及び一般拠出金並びにこれに係る徴収金の申告・納付に 関する事務 ● 雇用保険の被保険者資格の取得及び喪失の届出、被保険者の転入及び転出の届出その他雇用保険 委 託 事 項● の被保険者に関する届出等に関する事務 保険関係成立届、労災保険又は雇用保険の任意加入申請書、雇用保険の事業所設置届等の提出に 関する事務 ● 労災保険の特別加入の申請等に関する事務 ● その他労働保険についての申請、届出、報告等に関する事務 委 託 事 務 処 理 開 始 年 月 日 平成 (予定) 年 月 日 より 上記のとおり貴組合に労働保険事務等の処理を委託します。 ただし、「労働保険料算定基礎賃金等の報告」(組様式第4号)は、貴組合が指定する期日までに 当方において作成し、提出します。 電話番号 郵便番号 平成 年 月 日 労働保険事務組合 建設連合・滋賀県建設組合 理事長 菅野 勝巳 労 働 府県 所掌 管轄 事業主の 住 所 記名押印又は署名 氏 殿 基幹番号 枝番号 基幹番号 枝番号 基幹番号 枝番号 名 印 上記の委託を承諾します。 保険番号 労 (承諾できません。) 働 府県 所掌 管轄 保険番号 労 働 府県 所掌 管轄 保険番号 平成 年 月 日 不 承 諾 の 理 由 電話番号 077-522-2425 郵便番号 520-0043 労働保険 の 事務組合 名 労働保険事務組合 称 建設連合・滋賀県建設組合 所 在 地 代表者名 殿 1 滋賀県大津市中央1丁目6番15号 垣見ビル2F 理事長 菅野 勝巳 印 事業所情報報告シート 労働保険事務組合 建設連合・滋賀県建設組合 記入日 貴事務組合に事務委託するにあたって以下の内容を報告します。 平成 年 月 日 フリガナ 事業所名称 フリガナ 事業主氏名 事 業 所 フリガナ 住所 〒 TEL - - 携帯 - - FAX - - - - ■ 事業所と自宅の住所が異なる場合は以下に記入してください。 フリガナ 〒 自 住所 宅 - TEL 事 事業の概要 業 (具体的に) 概 要 常時使用労働者 - FAX 人) 事業開始年月日 人(うち65歳以上 (パート・アルバイト含む) 昭和 平成 年 月 日 事務委託を希望するものに○をつけてください。 建設業 の場合 元請労災 事務所労災 雇用保険 建設業以外 の場合 元請工事の請負金額(年間) 労働者の賃金総額(年間) 円 労災保険 雇用保険 セット 労災対象者の賃金総額(年間) 円 円 雇用保険加入者の賃金総額(年間) 円 ■ 特別加入を希望する場合は以下を記入してください。 フリガナ 加入者氏名 特 業務の具体的内容 別 加 従事する特定業務 入 ① 希望する 給付基礎日額 除染作業 有 無 粉じん 振動工具 鉛 有機溶剤 該当無 本人 生年月日 昭和 役員( 平成 ) 家族( ) 年 月 日 使用労働者の 就業時間 時 分 ~ 時 分 → 年 月 ~ 年 月 特定業務歴 ①3,500円 ②4,000円 ③5,000円 ④6,000円 ⑤7,000円 ⑥8,000円 ⑦9,000円 ⑧10,000円 ⑨12,000円 ⑩14,000円 ⑪16,000円 ⑫18,000円 ⑬20,000円 ⑭22,000円 ⑮24,000円 ⑯25,000円 フリガナ 加入者氏名 特 業務の具体的内容 別 加 従事する特定業務 入 ② 希望する 給付基礎日額 事業主との関係 除染作業 有 無 粉じん 振動工具 鉛 有機溶剤 該当無 事業主との関係 本人 生年月日 昭和 配偶者 平成 子 その他( ) 年 月 日 使用労働者の 就業時間 時 分 ~ 時 分 → 年 月 ~ 年 月 特定業務歴 ①3,500円 ②4,000円 ③5,000円 ④6,000円 ⑤7,000円 ⑥8,000円 ⑦9,000円 ⑧10,000円 ⑨12,000円 ⑩14,000円 1 ⑪16,000円 ⑫18,000円 ⑬20,000円 ⑭22,000円 ⑮24,000円 ⑯25,000円 ■ 雇用保険の委託を希望する場合は労働者情報を記入してください。 氏名 住所 フリガナ 男 性別 女 生年 月日 昭和 年 月 日 年 月 日 平成 〒 TEL 雇 1週間の 用 所定労働 保 時間 険 賃金 月額 労 働 者 雇用 ① 形態 時間 月額 ( 千円 日締 一般 分 パート タイム 日払) 日雇 被保険 者区分 新規 学卒 新規他 賃金 支払 月給 日給 その他 ( ) 主な仕事 の内容 その他 雇入れ ( ) 年月日 時間給 契約期間( 契約期間 の定め その他 雇用保険 ( ) の加入 年 月 新規 日~ 年 再加入 月 日) 有 契約更新条項の有無 (有 ・ 無) 無 6ヶ月以上雇用する見込みの有無 (有 ・ 無) 1年以上雇用する見込みの有無 (有 ・ 無) 前に勤務 していた 事業所 氏名 住所 フリガナ 男 性別 女 生年 月日 昭和 年 月 日 年 月 日 平成 〒 TEL 雇 1週間の 用 所定労働 保 時間 険 賃金 月額 労 働 者 雇用 ② 形態 時間 月額 ( 千円 日締 一般 分 パート タイム 日払) 日雇 被保険 者区分 新規 学卒 新規他 賃金 支払 月給 日給 その他 ( ) 主な仕事 の内容 その他 雇入れ ( ) 年月日 時間給 契約期間( 契約期間 の定め その他 雇用保険 ( ) の加入 年 月 新規 日~ 年 再加入 月 日) 有 契約更新条項の有無 (有 ・ 無) 無 6ヶ月以上雇用する見込みの有無 (有 ・ 無) 1年以上雇用する見込みの有無 (有 ・ 無) 前に勤務 していた 事業所 氏名 住所 フリガナ 男 性別 女 生年 月日 昭和 年 月 日 年 月 日 平成 〒 TEL 雇 1週間の 用 所定労働 保 時間 険 賃金 月額 労 働 者 雇用 ③ 形態 主な仕事 の内容 前に勤務 していた 事業所 時間 月額 ( 一般 分 千円 日締 パート タイム 日払) 日雇 被保険 者区分 新規 学卒 新規他 賃金 支払 月給 日給 その他 ( ) その他 雇入れ ( ) 年月日 時間給 契約期間( 契約期間 の定め その他 雇用保険 ( ) の加入 年 月 日~ 新規 年 再加入 月 日) 有 契約更新条項の有無 (有 ・ 無) 無 6ヶ月以上雇用する見込みの有無 (有 ・ 無) 1年以上雇用する見込みの有無 (有 ・ 無) 1 ★労働者が4人以上いる場合はこの用紙をコピーしてお使いください。 記載する代わりに、会社印 や代表者印を押印しても構 いません。 事業の概要をできるだけ具 体的に記載してください。 (例:木造家屋の新築工事) (元請労災) 元請工事の請負金額(年間) を概算で記載してください。 (労災・雇用保険セット) 労働者の賃金総額(年間)を 概算で記載してください。 (事務所労災) 事務所労災の対象となる労 働者の賃金総額(年間)を概 算で記載してください。 (雇用保険) 雇用保険の対象となる労働 者の賃金総額(年間)を概算 で記載してください。 除染の業務に従事すること が有るか無いかについて、 マルをしてください。 特定業務に従事したことが 有るか無いかについて、マ ルをしてください。 学校を卒業した年の3/1~ 6/30の間に被保険者となる 場合に、「新規学卒」にマル してください。 試用期間や研修期間を含む 最初の日を記載してください。 「日給月給」の場合は、「月 給」にマルしてください。 1週間の所定労働時間が、 20時間以上30時間未満の 場合は、「パートタイム」にマ ルしてください。 契約期間の定めが「有る」場 合に、記載してください。 □ 「31日以上の雇用見込みがあること」とは・・・ □ 31日以上雇用が継続しないことが明確である場合を除き、この要件に該当します。 □ 例えば、次の場合には雇用契約期間が31日未満であっても、原則として31日以上雇用が見込まれるものとして 雇用保険が適用されます。 ・ 雇用契約に更新する場合がある旨の規定があり、31日未満での雇止めの明示がないとき ・ 雇用契約に更新規定はないが同様の雇用契約により雇用された労働者が31日以上雇用された実績があるとき 1 □ 適用要件に該当する労働者を雇い入れた場合には、公共職業安定所に対して雇い入れた日の属する月の翌月10日までに 雇用保険被保険者資格取得届を提出することが義務づけられています。
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