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事務局（小須戸商工会）　FAX　38-2027
申込書：単独店舗用
新潟市元気創生プレミアム付き商品券＆新潟市子育てすこやか商品券参加申込書Ａ
平成27年　月　日
下記取扱店条件、注意事項を確認の上、取扱店として申込致します。
●新潟市内で小売業・サービス業を営む店舗（公序良俗に反せず、反社会的勢力に属さないこと）
●新潟市内の各商工会議所、各商工会、㈿新潟市商店連合会の会員もしくは組合員　（以下関係団体※と表示）であること。
参加資格
●新潟市子育てすこやか商品券（仮）は子育てにかかる負担軽減を目的とします。換金手数料をゼロとしますのですこやか
パスポート加盟店様はサービス提供の併用をお願い致します。
応 募 方 法 ●申込書記入の上、事務局へFAX（38-2027）して下さい。
登 録 料 ●登録費は５月１５日までに商工会まで持参ください。
新潟市元気創生プレミアム付き商品券
店舗総面積（本・支店合計店舗面積）
小須戸商工・会員
小須戸商工会・非会員
①5,000㎡未満　1,000円
③5,000㎡未満　10,000円
②5,000㎡以上　10,000円
④5,000㎡以上　100,000円
申込区分
参
と
加 登録料
要
項
換 金
■商品券には有効期間、換金期限があります。
■おつりは出しません。（1,000円以上のお買物にご利用下さい）
■換金申込書の色はブルーです。
■換金手数料は2％です。（1000円→980円）
■換金は市内の取扱銀行窓口での精算
平成27年6月中旬～平成27年11月30日（月）
有効期間
換金期間
注 意
新潟市子育てすこやか商品券
新潟市元気創生プレミアム付き商品券のご応募で取扱店
となります。
◆すこやか商品券には有効期間、換金期限があります。
◆おつりは出しません。
◆換金申込書の色はピンクです。
◆換金手数料　無し（1000円＝1000円）
◆換金は市内の取扱銀行窓口での精算
平成27年9月1日（火）～平成28年1月31日（日）
平成27年6月中旬～平成27年12月31日（木）
平成27年9月1日（火）～平成28年2月29日（月）
商品券の現金化、納税、公共料金支払等、事業決済資金としての流用、その他取扱店で利用を制限しているものは利用で
きません。
※※※申込書記入欄はすべて必須事項ですので、必ずご記入の上お申し込み下さい。※※※
①
事
業
所
情
報
（
全
項
目
必
須
）
申込区分①～④を
記入して下さい
小　須　戸　商　工　会
所属団体
事業所名
代表者名
所 在 地 〒
住所
区
電話番号
FAX
担当者名
メ ー ル
ポスター等ツール送付先 〒956－0101 新潟市秋葉区小須戸3611－2 小須戸商工会
店舗形態
業 種
1、地域店　2、ＧＭＳ　3、百貨店　4、大型店　5、専門店・量販店　6、スーパーマーケットチェーン　7、駅ビル　8、地下街商店
街　9、コンビニ
1、衣料品・スポーツ用品　2、飲食店　3、食料品　4、家電・カメラ・パソコン　5、インテリア・家具　6、エクステリア（住設）　7、
ドラッグ薬局　8、メガネ・時計・貴金属　9、娯楽関連　10、交通・宿泊　11、コスメ・理美容　12、旅行　13、カー用品　14、総
合小売　15、その他（　）
取扱店一覧/HP掲載
取扱店一覧に記載しますので
必ず　全事項記入して下さい
プレミアム商品券取扱店一覧掲載締切：H27.5.20受付分迄。
締切以降はＨＰに掲載致します。
②
店 所 在 地 〒
区
舗
情
ﾌﾘｶﾞﾅ
報
掲載店名
（
12字以内で掲載して下さい。オーバーした場合は12字まで掲載します。
必
須 取扱商品
または
）
TEL
FAX
サービス 12字以内で掲載して下さい。オーバーした場合は12字まで掲載します。
取扱店一覧は区別、掲載店名五十音別に作成し町名と取扱商品（サービス）を掲示する予定です。（紙面の都合上変更あり）
●受付完了後、下記事務局記入欄に取扱店コードを記入し、お送りいたします。
＜事務局処理記入欄＞
取扱店コードは
受付処理日
です。
換金申込書に必ず記入して下さい。
小須戸商工会事務局　TEL　３８-２５６０　FAX　３８－２０２７
登録料領収印