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平成２７年度介護職員処遇改善加算算定にかかる介護職員処遇改善計画書の
提出について
郡山市介護保険課
平成２７年度に介護職員処遇改善加算を算定するときは、平成２７年度分の介護職員処
遇改善計画書を事業所の指定権者へ提出していただく必要があります。
つきましては、下記により介護職員処遇改善計画書等を期限までに提出願います。
（郡山市に所在する事業所について提出してください。）
※ 法人等が指定権者の異なる複数事業所をまとめて計画する場合（郡山市の事業所と須
賀川市の事業所等）は、同一内容の計画書を各指定権者にそれぞれ提出してください。
（例：郡山市の a 事業所、須賀川市のｂ事業所についてまとめて計画した場合→郡山市介
護保険課と県中保健福祉事務所にそれぞれ同じ計画書と添付書類を提出。）
１
対象事業所 平成２７年度に処遇改善加算を算定する事業所
２
提出期限 平成２７年４月３０日（木）必着（平成 27 年度当初の特例による）
３
提出書類
各様式は郡山市ウェブサイトに掲載してありますので、ご確認ください。
ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉・介護 > 介護保険 >
介護サービス事業者の方へ > 平成 27 年度介護職員処遇
改善加算関連情報について
(１)（必須）連絡票（別紙様式 1-1）及び（必須）チェックシート（別紙様式 1-2）
(２)（必須）加算届出書
【1 事業所の場合は別紙様式 3】
【2 事業所以上の場合は別紙様式 4】
(３)（必須）介護職員処遇改善加算計画書（別紙様式 2）
(４)（2 事業所以上の場合必須）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表）
（別紙様式 2 添付書類 1）
(５)（福島県外の事業所を含め 2 事業所以上の場合必須）介護職員処遇改善計画書
（都道府県状況一覧表）
（別紙様式 2 添付書類 2）
(６)（福島県内他市の事業所を含め 2 事業所以上の場合必須）
介護職員処遇改善計画書（福島県内市町村一覧表）
（別紙様式 2 添付書類 3）
(７)（必須）誓約書
(８)（必須）労働保険に加入していることがわかる書類（詳細はチェックシート参照）
(９)（キャリアパス要件Ⅱ⑤アに該当する場合のみ必須）資質向上のための計画書
（任意様式）
(10)（キャリアパス要件Ⅰに該当する場合のみ必須）就業規則、給与規定
※
介護職員処遇改善計画書は、介護サービス事業所・施設を複数有する介護サービス
事業者である場合等は一括して作成することができます。また、同一の就業規則によ
り運営されている場合に地域ごとや介護サービスごとに作成することができます。
１
介護職員処遇改善加算の変更届について
提出した介護職員処遇改善計画書等に以下の変更が生じた場合は、介護職員処遇改善加算変
更届を提出してください。
・会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となる
場合
・複数の介護サービスを提供する事業所ついて一括して介護職員処遇改選計画書を作成する場
合で、新規指定、廃止等により、対象事業所に増減があった場合
・就業規則を変更した場合（介護職員の処遇に関する内容に限る。
）
・キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合
※
加算区分を変更する場合は、
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」
、
「介護給付費
算定に係る体制等状況一覧表（別紙１、別紙 1-2）
」を提出すること。
２
介護職員処遇改善加算の実績報告書について
(1) 介護職員処遇改善加算は、交付金の時と同様に実績報告が必要です。
①算定期間が平成 28 年 2 月以前で終了する事業所：最終の加算の支払があった月の
翌々月の末日
②算定期間が平成 28 年 3 月で終了する事業所：平成 28 年 7 月末日
(2) 次の報告書を下記提出先に提出してください。
①介護職員処遇改善実績報告書（別紙様式５）※積算の根拠となる資料を添付
②介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧表）
（別紙様式５（添付書類１）
）
③介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）
（別紙様式５（添付書類２））
④介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表）
（別紙様式５（添付書類３）
）
(3) 別紙様式５については、次の事項を記載します。
①加算の総額
②賃金改善実施期間
③
②の期間における次の事項
ア
介護職員常勤換算数の総数
イ
介護職員に支給した賃金総額
ウ介護職員一人当たり賃金月額
④実施した賃金改善の方法
「基本給を介護職員平均で○○円改善した」など、具体的に記載すること。
⑤④に実施した費用の総額（賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担増加額を含む。）
⑥介護職員一人当たりの賃金改善額（月額平均）
⑤の額を③アの数で除して得た額（1 円未満切り捨て）を記載する。
3 月分の
報酬支払
加算算定月
実績報告書
提出期限
平成 26 年度
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
9
月
10
月
11
月
12
月
1
月
2
月
3
月
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
9
月
10
月
6
月
7
月
8
月
9
月
10
月
平成27年度
4
月
5
月
処遇改善計
画書提出
加 算 算 定 月 数と 賃 金改
善 実 施 期 間 の月 数 は同
月数とすること。
平成 26 年度と平成 27 年度の賃
金改善実施時間は、重複しない
ように設定すること。
賃金改善実施期間
例１（４月～３月）
平成 26 年度の期間
4
月
5
月
6
月
7
月
平成 27 年度の期間→
8
月
9
月
10
月
11
月
12
月
1
月
2
月
3
月
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
9
月
10
月
9
月
10
月
例 2（５月から４月）
平成 26 年度の期間
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
平成 27 年度の期間→
9
月
10
月
11
月
12
月
1
月
2
月
3
月
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
例 3（6 月～５月）
平成 26 年度の期間
4
月
４
5
月
6
月
7
月
8
月
9
月
平成 27 年度の期間→
10
月
11
月
12
月
1
月
2
月
3
月
4
月
5
月
6
月
7
月
8
月
提出部数及び提出先
提出部数及び提出先
１部を下記のとおり郵送（簡易書留）又は持参により提出してください。
老人保健施設または介護療養型医療施設のみ
→
保健所総務課
その他のサービス、同法人で地域密着サービス・老人保健施設とその他のサー
ビスを一体的に計画する場合
※
→
郡山市介護保険課
法人等が指定権者の異なる複数事業所をまとめて計画する場合（郡山市の事業
所と須賀川市の事業所等）は、同一内容の計画書を各指定権者にそれぞれ提出し
てください。（例：郡山市の a 事業所、須賀川市のｂ事業所についてまとめて計
画した場合→郡山市と県中保健福祉事務所にそれぞれ同じ計画書と添付書類を提
出。）
１部を上記提出先に、持参又は郵送（簡易書留）により提出してください。（事業所
では写しについて必ず保管してください。）
9
月
10
月
提出先：郡山市保健福祉部介護保険課管理係
〒９６３－８６０１
福島県郡山市朝日一丁目２３番７号
℡０２４－９２４－３０２１