1. No category

一枚目（船橋商工会議所）
受付No．
ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱事業者登録申請書兼誓約書
平成 年 月 日
船橋商工会議所 あて
登録印
事業所名
事業所住所
事業所TEL
代表者
事業所FAX
事業所区分
売場面積（ 1,000㎡以上 ・ 1,000㎡未満 ）である
いずれかに○印をお願いします。
登録店舗名
登録店住所
登録店TEL
責任者
登録店FAX
取扱品
（10字以内）
業 種
銀 行 農 協 支 店
信用金庫 労働金庫 出張所
信用組合 支 所
金融機関
振込希望先
口座番号
口 座
名 義 人
普通 ・ 当座
No.
フリガナ
※通帳見開き部分のコピーを添付して下さい。
申請書兼誓約書
私（当社）は、ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱事業者
登録申請を行うに際し、ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱
要綱を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行わないことを誓約いたします。
また、不正の報告や疑義が生じた場合は、発行委員会又は船橋市が調査を行い、必要に
応じ換金停止措置や警察等へ通報することに同意します。
代表者名（責任者）
㊞
二枚目（申請者控）
受付No．
ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱事業者登録申請書兼誓約書控
平成 年 月 日
※こちらの用紙は、ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱事業者
登録申請書兼誓約書の控となります。大切に保管ください。
登録印
事業所名
事業所住所
事業所TEL
代表者
事業所FAX
事業所区分
売場面積（ 1,000㎡以上 ・ 1,000㎡未満 ）である
いずれかに○印をお願いします。
登録店舗名
登録店住所
登録店TEL
責任者
登録店FAX
取扱品
（10字以内）
業 種
銀 行 農 協 支 店
信用金庫 労働金庫 出張所
信用組合 支 所
金融機関
振込希望先
口座番号
口 座
名 義 人
普通 ・ 当座
No.
フリガナ
※通帳見開き部分のコピーを添付して下さい。
申請書兼誓約書
私（当社）は、ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱事業者
登録申請を行うに際し、ふなばしプレミアム付商品券及びふなばし子育て世帯応援券取扱
要綱を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行わないことを誓約いたします。
また、不正の報告や疑義が生じた場合は、発行委員会又は船橋市が調査を行い、必要に
応じ換金停止措置や警察等へ通報することに同意します。
代表者名（責任者）
㊞