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ＷＰＭＦ公認プロテスト受験申込書・誓約書
ＷＰＭＦ日本支局長
ウィラサクレック　ウォンパサー　殿
プロテストを受験するにあたり怪我及び死亡事故があった場合は、主催者側の責任は免除され自
己の責任において出場することを誓約いたします。
届出日：西暦　２０　年　月　日
ジム名
所　属　ジ　ム
代表者名
連絡先
ふ　り　が　な
㊞
氏　名
身　長
生　年　月　日
（　）ｃｍ
西暦
アマチュア戦績
受　験　体　重
住　所
通常体重
年
戦
（　）ｋｇ
性別　：　男　・　女　（　）ｋｇ
月
日　生まれ
勝
敗
分
※申告した体重以下に必ず合わせてくる事。体重
オーバーは失格とする。
〒
連絡先電話番号
緊急連絡先（親族）
（氏名）
（連絡先）
保　護　者
（続柄）
㊞
（続柄）
※未成年の場合は保護者の署名・捺印が必要です。
※連絡先は確実に連絡が取れるものを必ずお書きください。
※ジムに所属するものは、ジム責任者の推薦を必要とする。
※質問等がある場合はトレーナーではなく、主催者に直接問合せをしてください。
【郵送先　問合せ先】　ＷＰＭＦ日本支局
〒110-0012　東京都台東区竜泉2-11-4ＷＳＲビル2Ｆ
ＴＥＬ　03-3876-4900　ＦＡＸ　03-6802-1012
才