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きずなでホットしてぃあきた寄附金申込書
平成
年
月
日 申込
（宛先）秋 田 市 長
〒
－
住 所
※この太枠内の事項は寄附申込、申告特例申請に必要な
事項ですので、必ず記入してください。
フリガナ
電話番号
氏
名
性
別
生年月日
－
－
男
明・大
女
．
．
昭・平
私は、秋田市を応援するために寄附をしたいので、下記のとおり申し込みます。
寄附合計金額
寄附の使いみち
円
□１
産業の活性化のために
円
（中心市街地のにぎわいづくりをはじめ、商工農林業振興、観光振興、
雇用拡大の推進など）
(希望するものを■にしてく
ださい。)
□２
住みよい環境づくりのために
円
（地球温暖化対策をはじめ、環境保全への取り組み支援や市街地形成、
住宅や道路の整備など）
□３
健康と安全安心のために
円
（市民生活の安全対策の実施や災害時の危機管理､保健・医療の充実な
ど）
□４
生き生きと暮らすために
円
（市民イベントの支援をはじめ、子育て支援、高齢者福祉、障がい者福
祉の充実など）
□５
人と文化をはぐくむために
円
（市内のプロスポーツや、市民が主体となる芸術・文化の取組への支援
など）
□６
※
市長が選ぶ取り組みのために
未記入の場合は、
「６
円
市長が選ぶ取り組みのために」に使わせていだたきます。
秋田市へのメッセージ
公表についての同意
（公表に同意するものを■
にしてください。
）
寄附の方法
(希望するものを■にしてく
ださい。)
本市特産品の希望
（農産加工品）
□１ 寄附者の氏名（名称）
□２ 寄附金額
□３ 秋田市へのメッセージ
□１ 秋田銀行・北都銀行本店各支店、秋田市内各金融機関
□２ 郵便局
□３ その他の金融機関
※ 上記１，２については手数料はかかりません。
□希望する
□希望しない
(希望するものを■にしてください。)
「ふるさと納税ワンストップ特例制度」を申請する方は裏面を記入してください。
-1-
平成２７年寄附分
市町村民税・道府県民税寄附金税額控除に係る申告特例申請書
あ な た が 支 出 し た 秋 田 市 に 対 す る 寄 附 金 に つ い て 、地 方 税 法 附 則 第 ７ 条 第 １ 項（ 第 ８ 項 ）
の 規 定 に よ る 寄 附 金 税 額 控 除 に 係 る 申 告 の 特 例 （ 以 下 「 申 告 の 特 例 」 と い う 。） の 適 用 を
受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１）
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月１０日までに、
申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
（注２）
申 告 の 特 例 の 適 用 を 受 け る た め に 申 請 を 行 っ た 者 が 、 地 方 税 法 附 則 第 ７ 条 第 ６ 項 （ 第 13
項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項
第 ４ 号 に 該 当 す る 場 合 に あ っ て は 、 同 号 に 係 る も の に 限 る 。） に つ い て 申 告 の 特 例 の 適 用
は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附
金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提
出してください。
１
秋田市に対する寄附に関する事項
寄附年月日
平成
２
年
月
寄附金額
円
日
申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、次の①および②に該当する場合のみするこ
とができます。該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。
①
②
地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である
地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である
□
□
（注３）
地 方 税 法 附 則 第 ７ 条 第 １ 項 （ 第 ８ 項 ） に 規 定 す る 申 告 特 例 対 象 寄 附 者 と は 、 次 の ( 1 )お
よ び ( 2 )に 該 当 す る と 見 込 ま れ る 者 を い い ま す 。
(1) 秋 田 市 に 対 す る 寄 附 金 を 支 出 す る 年 の 年 分 の 所 得 税 に つ い て 所 得 税 法 第 １ ２ ０ 条
第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第１２１条（第１項ただ
し 書 を 除 く 。） の 規 定 の 適 用 を 受 け る 者
(2) 秋 田 市 に 対 す る 寄 附 金 を 支 出 す る 年 の 翌 年 の ４ 月 １ 日 の 属 す る 年 度 分 の 市 町 村 民 税
・ 道 府 県 民 税 に つ い て 、当 該 寄 附 金 に 係 る 寄 附 金 税 額 控 除 の 控 除 を 受 け る 目 的 以 外 に 、
市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされ
る 確 定 申 告 書 の 提 出 を 含 む 。） を 要 し な い 者
（注４）
地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含
め申告特例対象年の１月１日から１２月３１日の間に申告の特例の適用を受けるための申
請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。
-2-
お申し込みの際は、次のことにご留意ください。
１
寄附金の納付は次の方法でお願いいたします。
(1) 秋田銀行・北都銀行本店各支店、秋田市内各金融機関をご利用の場合
秋田市から納入通知書兼払込領収証書をお送りいたしますので、お近くの秋田銀行および北
都銀行本店各支店、秋田市内各金融機関で納付をお願いいたします。
（手数料はかかりません）
(2) 郵便局をご利用の場合
秋田市から指定の納付書をお送りいたしますので、お近くの郵便局で納付をお願いいたしま
す。（手数料はかかりません）
(3) その他の金融機関の場合
上記以外の金融機関で納付される場合は、秋田市から納入通知書兼払込領収証書をお送りい
たしますので、その用紙で納付をお願いいたします。なお、その際は手数料がかかりますので、
あらかじめご了承ください。また、金融機関によっては、所定の振込用紙にご記入いただく場
合がございます。
２
お預かりした個人情報は、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはあ
りません。
寄附申込書で公表の同意をいただいた情報に限り、秋田市ホームページで公表させていただき
ます。
３
確定申告により、所得税の軽減や個人住民税の税額控除を受けることがで
きます。
寄附の入金を確認後、秋田市から受領証明書をお送りいたしますので、確定申告の際にご利用
ください。
４
秋田市では、電話等での寄附の強要や働きかけは行っておりませんのでご
注意ください。
この寄附制度は、皆様の「秋田市を応援したい」という善意を形にするための取り組みですの
で、決して強要するものではありません。寄附の強要や、振り込め詐欺などには十分ご注意くだ
さい。
寄附制度全般についてご不明な点がある場合は、下記にご連絡ください。
■ 秋田市役所企画調整課
(〒010－8560 秋田県秋田市山王一丁目１－１)
電 話 018－866－2032
ＦＡＸ 018－866－2278
Ｅメール [email protected]
■ 秋田市ホームページ
制度の概要や仕組みを紹介しています。どうぞご覧ください。
http://www.city.akita.akita.jp/
■ 秋田市東京事務所 (〒102－0093 東京都千代田区平河町二丁目４－１
日本都市センター会館11階)
電
話
Ｅメール
03－3234－6871
ＦＡＸ
03－3234－6873
[email protected]
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