1. No category

学外機関主催による海外研修プログラム・国際会議等参加に際する
参加誓約書 および個人情報の取扱いに関する同意書
早稲田大学留学センター所長 飯野 公一殿
私は、以下のプログラムに参加するにあたり、次の事項につき誓約致します。
プログラム名：
アジア・ユースリーダーズ 2015
主催者名：
イオン 1％クラブ
開催期間：
2015 年 8 月 15 日～8 月 22 日 （予定）
a．渡航先の治安・状況によっては、本学が渡航の中止・延期または帰国を勧告することがあるのでこれ
らの事態等が生じることを理解し、発生時には本学の指示に速やかに応じること。
ｂ.参加に必要な手続き（各種書類の作成、パスポートの取得、ビザの取得等）は事前に十分に確認し、
自らの責任において行うこと。
c.プログラム参加に際して経費の支払が必要な場合は、自らの責任において行うこと。また、本学が指
定する海外旅行保険に加入すること。
d．渡航期間中は滞在国・地域の法令および本学の諸規則を遵守すると共に、受入機関の指導教員、
担当者、引率教員等の指示に従い、滞在国の公序良俗にも反することがないよう、本人の自覚と責任
において行動すること。
ｅ. 開催期間中の事故、疾病、犯罪などによる損害について、本学に一切責任を問わないこと。
ｆ. 渡航期間中に故意または過失により受入機関その他に生じさせた損害については、原則として本人
がその責任を負うこと。
g. プログラム参加応募時、海外旅行保険への申込時、現地到着後に、本学に届け出た学生本人およ
び保証人の個人情報ならびに渡航中の事故情報を、本学（留学センター、所属学部・研究科）、本学
が指定する保険会社・保険代理店、関係省庁、在外公館および受入機関が、事故時の対応、学生お
よび保証人との連絡、プログラムの運営及び大学主催行事の案内のために共有、利用することに同
意すること。
h. 帰国後は一週間以内に、所定の書式にて帰国報告書を提出すること。
年
月
日
保証人は、学生本人が上記誓約事項を遵守することを保証します。
所属学部
学籍番号：
学生氏名：
印
保証人氏名：
印
以上