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様式第１号（第４条関係）
FAX 092-923-5391
年　月　日
（あて先）　筑紫野市長
「筑紫野市ふるさと応援寄附金」申出書
私は、「筑紫野市ふるさと応援寄附金」の目的に賛同し、筑紫野市に対して次のとおり寄附したいので、申し出ま
す。
〒　住所又は所在地
（ふりがな）
氏名又は団体名
団体にあっては
代表者名
電話番号
(
)
円　寄附申出額
寄附金の使途
（次の中からひと
つだけ選んでレ点
をしてください。）
納入の方法
豊かな自然と快適な暮らしを守る環境づくり
ふるさとの未来を担う子育て支援
ふるさとの活気を育む観光の振興
みんなでつくろう、福祉のまち
市長おまかせコース
ゆうちょ銀行・郵便局　（納付書を利用して納入）
市役所・出先機関窓口　（来庁の方のみ対象）
※クレジットカードにより納入する場合、こちらの申出書から手続きすることが出来ません。
恐れ入りますが、筑紫野市ホームページの「申込フォーム」から手続き下さい。
寄附金額が1万円以上の場合は、ご希望の商品をひとつ選択して下さい。
特典（謝礼の品）
1 酒（大吟醸「筑紫野」）
4 羊羹（ようかん詰合せ）
7 和菓子（詰合せ「天拝」）
10 吟上・煮物醤油ほか
13 なす辛子漬､ｺﾞｰﾔ佃煮
16 地どり水炊きセット
19 筑紫野市史（上巻）
2 ｽｷﾝｹｱ（ｿﾝﾊﾞｰﾕ､石鹸）
5 ゆずごしょうセット
8 和菓子（味寄せ筑紫野）
11 丸大豆醤油セット
14 お米(元気つくし)
17 だしパック
20 筑紫野市史（下巻）
3 辛子明太子
6 みそ、みそ漬、梅干
9 豚味噌漬樽詰
12 洋菓子詰合せ
15 ﾍｱｹｱ（こうねｼｬﾝﾌﾟｰ）
18 新鮮野菜詰合せ
21 筑紫野市史（民俗編）
寄附金額が5万円以上の場合は、以下からひとつ選択することもできます。
Ｐ①博多織ﾃｰﾌﾞﾙｾﾝﾀｰ
Ｐ④馬油美肌セット1年分
Ｐ⑦こうねｽｷﾝｹｱｾｯﾄ
1万円未満、又は特典不要
Ｐ②博多和牛食べつくし
Ｐ⑤海産物バラエティ
Ｐ⑧兵四郎だし3種詰合せ
Ｐ③厳選の日本酒
Ｐ⑥ゑびす料理便利ｾｯﾄ