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様式 ５
見積書
目黒区長　あて
所在地
会社名
代表者名
印
見積件名　：　目黒区特定保健指導業務委託
見積金額　：　円
見積内訳
支援区分
①動機づけ支援
②積極的支援　（A)　P（B)　P
単価×見積人数＝金額（円）
×　２８０人　＝　円
×　１００人　＝　円
従量単価内訳
動
機
づ
け
支
援
項目
初回面接（個別）
単価×数量等
金額（円）
用途等
支援計画記録・経費
継続支援
支援計画記録・経費
実績評価
記録・報告・経費
経費内容：
上記以外の経費等
（用途等欄に記入）
初回面接（個別）
支援計画記録・経費
継続支援
支援計画記録・経費
個別支援A
個別支援B
グループ支援
積
極
的
支
援
電話A
電話B
ｅ-ｍａｉｌ A
ｅ-ｍａｉｌ B
手紙・FAXによる支援
メール・手紙・FAXによる支援
中間評価
記録・報告・経費
実績評価
記録・報告・経費
経費内容：
上記以外の経費等
（用途等欄に記入）
そ
の
他
（メールは個人情報を含まないこと）
準備
企画・受付・資料作成・会議参加
等にかかる経費
未利用者勧奨
勧奨通知・資料・経費
運動教室
指導費・資料・経費
事業報告書作成
※　単価・金額は、消費税を含まないこと。
※　項目の詳細は、裏面参照
報告書作成・経費
委託項目説明
従量単価内訳項目の経費については、下記項目が含まれているものとする。
また、これ以外の項目については、事前に区と協議する。
データ管理（特定健康診査結果データ、対象者の情報記録、質問票の問診項目の入力と管理等）
質問票、検査値、各種計測および体重測定についてのデータ処理
予約受付
個
事別
前支
準援
備や
・教
事室
後開
整催
理時
の
保健指導の時間割の編成、対象者割り振り
利用者への予約確定案内等の連絡（勧奨・督促等も含む）
教材・配布物の準備（作成・印刷）
関係者間の打ち合わせ（スタッフの調整・個別支援方針の検討）
支援物品等の準備・管理
会場設営準備
区との連絡・調整（支援計画の調整・参加状況・脱落者等の連絡）
実施内容の事後整理（支援内容の記録・支援の評価等）
特定保健指導支援計画及び実施報告書作成（電子データ、紙）
資
等
格
の
喪
対
失
応
者
プ
ロ
作
グ
成
ラ
ム
資格喪失者の処理
途中脱落者防止の対応
未利用者への対応
運動指導のプログラムの作成と準備