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（研修 ・ 留学） 在 籍 証 明 書
第３５回日本脳神経外科コングレス総会
会 長
三 國
信 啓
殿
下記の者は当施設にて（研修 ・ 留学）を目的として在籍していることを証明する。
（研修 ・ 留学） 氏 名：
（研修 ・ 留学） 期 間： 平成
平成２７年
月
年
月 ～ 平成
日
施 設 名：
施設長名：
印
＊（研修 ・ 留学）のどちらかに必ず○を付けてください
年
月