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特別養護老人ホーム グレースガーデン越谷・入居のご案内
入居希望の皆様
社会福祉法人 櫻友会
特別養護老人ホーム グレースガーデン越谷
理事長 長友賢一
この度は、グレースガーデン越谷への入居申込書類ご請求ありがとうござい
ます。
入所ご希望の方は入居申込書・状況確認書に必要事項を記入し、下記の書類
を揃えグレースガーデン越谷まで郵送・ご持参下さい。
【 申込時提出書類 】
１．特別養護老人ホーム グレースガーデン越谷 入居申込書・状況確認書
※要介護１又は要介護２の方は、特別養護老人ホーム以外での生活が
困難な理由を記載した書類
２．介護保険被保険者証 （写し）
３．介護保険負担限度額認定証（写し）
４．直近３か月のサービス利用票（在宅サービス利用中・利用歴のある方）
（注意）
・医療行為（胃ろう・在宅酸素・インスリン注射・吸引・人工透析等）のある
方は申込み前に必ずご相談ください。
【申込書類の提出・郵送先】
特別養護老人ホーム グレースガーデン越谷
〒343-0803 埼玉県越谷市砂原 125-1
TEL 048-940-3915 FAX 048-940-3925