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様式第１号
平成
年
月
日
十日町市長 様
〒
―
住
所 十日町市
氏
名
㊞
連絡先(TEL)
平成27年度住宅リフォーム補助金交付申請書
下記のとおり補助金を交付くださるよう十日町市補助金等交付規則第 3 条の規定によ
り申請します。
記
1 補 助 事 業 の 名 称
十日町市住宅リフォーム補助事業
個人住宅の居住環境向上のためのリフォーム
工事目的： 克雪化
2 補助事業の目的及び内容
耐震化
ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ化
省ｴﾈ化 水洗化 安全対策設備設置
（具体的内容：
3 施工予定業者名及び施工予
定業者の本社もしくは営業所
の所在地
4 補助事業の完了予定年月日
）
業者名
所在地
平成
十日町市
年
月
日
5 交 付 申 請 額 及 び
そ の 算 出 基 礎
金
円
(十日町市住宅リフォーム補助金交付要綱による)
6 添 付 書 類（担当課保管）
(1) 住民票
(2)市税納税証明書(26 年度課税分)
(3)リフォーム工事見積書の写し
(4)工事箇所の写真
(5)火災警報器設置状況写真
(6)その他（
）