1. No category

注意：1.「 」の項目は、入力できるようになっています。入力後プリントアウトしてお使い下さい。
※
2.また、手書き入力する場合はそのままプリントアウトして御使用下さい。
画面右上「フィルドをハイライト表示」をチェックすると、入力
3.なお、この注釈部分、また「 」マーク部分は
印刷されません。
※
できる枠をハイライト表示きます(Acrobat7.0/Reader7.0のみ)
第12号様式(第19条関係)
個人情報(開示・訂正・削除・中止)請求書
年
※
月
日
那覇市上下水道事業管理者 宛
住
所
(本 人)氏
名
※
※
※
※
電話番号
※
住
所
(法定代理人等)氏
名
※
印
印
電話番号
那覇市個人情報保護条例第16条の規定により、次のとおり請求します。
請
求
の
区
□閲 覧
分 □写しの交付(□郵送希望)
□訂 正
□削 除
□目的外利用の中止
□外部提供の中止
※
請求に係る個人
情 報 の 内 容
※
訂
止
正・削 除・中
の
内
容
※
本人又は法定代理人
等確認の書類名
(注) 1 請求者は、本人であることを証するものを提示してください。
2
法定代理人等申請の場合は、代理権を有することを証するもの及び本人と特
別な関係があることを証するものを添付してください。
3
訂正を請求する場合は、個人情報が誤りであることを証する書類を添付して
ください。