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第 ３２ 回　清瀬市小・中学生陸上記録会参加申込・承諾書
平成　２７　年 4 月　日
清瀬市教育委員会教育長　殿
住　所
電　話
フリガナ
保護者
印
下記のとおり陸上記録会に参加申し込みます。
開催中に事故・怪我等が生じた場合は、保護者の責任において処置することを承諾いたします。
参加者
ふりがな
氏　名
男　・　女
学　校　名 学校　年　組
住　所
※氏名のフリガナは忘れずに記載をお願いします。
参加種目表
番号を◯でかこむ。
小　学　生
1
2
3
4
5
中　学　生
５０ｍ　（１～６年）
1００ｍ　（４・５・６年）
１５００ｍ　（４・５・６年）
２００ｍリレー　（１・２・３年）
４００ｍリレー　（４・５・６年）
1
2
3
4
１００ｍ
２００ｍ
１５００ｍ
４００ｍリレー
リレーメンバー表
※補欠登録は、強制ではありません。
ふりがな
ふりがな
ふりがな
氏　名　氏　名　氏　名　学 校 名　(　年) 学 校 名　(　年) 学 校 名　(　年)
電　話　（　）
ふりがな
電　話　（　）
【補欠登録】
電　話　（　）
【補欠登録】
氏　名　ふりがな
氏　名
ふりがな
氏　名
学 校 名　(　年)
電　話　（　）
学 校 名　(　年) 学 校 名　(　年)
電　話　（　）
電　話　（　）
※注意事項
・ 小学生２００ｍリレーは（５０ｍ×４名）、４００mリレー（１００m×４名）
・ 氏名、ふりがな、電話番号は必ず記入してください。
・ リレーメンバー全員（補欠のみの参加でも）がそれぞれ「参加申込・承諾書」を提出すること。
・ 全員の提出がない場合、リレーに参加することができなくなるのでご注意ください。
・ 補欠登録がなく、メンバーが欠席した場合はリレーに参加できなくなります。
・ 申込書の内容については、大会プログラム・記録以外には使用しません。