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平成 27 年度 第 26 回 開善塾教育相談実技研修会 申込書
申込日 平成 27 年
月
日
FAX 048-645-8497
フリガナ
氏名
（
〒
男
・
女
）
－
自宅住所
電話番号
携帯番号
（
）
E-Mail
所属先名
職名
（学校名）
■教育相談実技研修会
・参加希望講座の（ ）に○印をご記入ください
8/7
A ： 新井
（金）
肇 （3 時間）
（
）
＜教育相談実技研修会＞
B ： 栗原 慎二 （4 時間）
（
）
・講座 1 時間（60 分）につき
C ： 銭谷 眞美 （1 時間）
（
）
8/8
Ｄ ： 中村 豊 （3 時間）
（
）
（土）
Ｅ ： 相馬 誠一 （3 時間）
（
）
Ｆ ： 花輪 敏男 （3 時間）
（
）
8/9
Ｇ ： 丸山 隆 （3.5 時間）
（
）
（日）
Ｈ ： 嶋崎 政男 （3.5 時間）
（
）
I ： 西山 久子 （3 時間）
（
）
1,200 円
（例）3.5 時間の場合
1,200 円×3.5= 4,200 円
※宿泊費・情報交換会費は受付当日
会場にて、お支払ください。
＜お振込方法を下記よりお選びください＞
（
みずほ銀行さいたま新都心出張所
）
（
名 義：岩本育子 口座番号：1067200
）郵便局
名 義 ：岩本育子 口座番号：00180-8-323830
お振込金額（受講料） ¥
※宿泊費・情報交換会費除く
■共通（免許状更新講習、教育相談実技研修会） ○印をご記入ください。
・宿泊をご希望の方
・情報交換会をご希望の方
8/6（木） （
（
）
8/7（金） （
）
8/8（土） （
）
8/9（日）（
）
）
【通信欄】
※ご入金は、お申込み後、2 週間以内にお願いいたします。
問い合わせ先
藤崎
090－1615－2252
金澤
090－2150－4458