きょなんヒルズマラソン 「千葉駅発」直行バス参加申込書 第6回 参加者名 ① 住 所(〒) 印 席 数③ フリガナ 性 別② 申込日:2015年 月 日 男・女 席 (〒 - ) ビ ル 名④ TEL:⑤ ※必ず記入して下さい。 自 宅 携 帯 その他 - - 自 宅 携 帯 その他 - - 連絡可能な時間 ⑥ ∼ まで E-mail⑦ ※必ず記入して下さい。 当日連絡先 ⑧ ※必ず記入して下さい。 ※当日以外は 連絡は致しません。 直行バス料金 3,700円 ( 1 名 様) (入浴とご休憩施設込) 振込先名 ( 料金) ※振込手数料は申込者負担となります。 三菱東京UFJ銀行 浜松町支店 (普)店番 558 口座番号 4501199 株式会社 エフ・ティ・アド 鋸南クロススポーツクラブ 広報担当:福原 兼延 お問合せは 東京事務所:〒105-0012 東京都港区芝大門 1-15-5 303 号室 TEL:03-5472-7876 FAX:03-4333-0858 メールアドレス:[email protected] 受 付 時 間:月曜日∼金曜日(10:00 ∼ 16:00 祝祭日を除く) ◆ 事務局確認欄〔ここには記入しないで下さい。〕 ・備 考 確認印 2015年 月 日
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