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平成 27 年度研修申込書
研修名
「人を動かすリーダーシップ」
申込書各欄を正確に記入し、該当項目には○印をつけてください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
年齢
氏 名
性別
歳
男
職種
女
ﾌﾘｶﾞﾅ
施設名
看護師・保健師・助産師
その他(
)
所属部署
施設住所
〒
TEL
FAX
勤務領域（例 脳神経外科・ICU・SCU・SU）
職位
認定看護師 分野名：
研修参加における受講動機
自宅への書類送付を希望される方は、下記に記入して下さい。
自宅住所： 〒
TEL（携帯）
E-mail
申込方法（申込期限内に手続きを終えてください）
② 受講料は、下記の指定口座にお振り込み下さい。
②「研修申込書」に必要事項をご記入(入力)のうえ、下記迄ＦＡＸまたはメール添付でご送付ください。
③研修初日に本人確認が出来るもの（運転免許証、健康保険証、等）、又は研修受講料の振込受領書を
必ずご持参下さい。≪受講証≫はその時点でお渡し致します。
受講料振込先：
申込書送付先 ：
お問合せ先
三菱東京 UFJ 銀行 東中野支店 普通００８８９９４
学校法人目白学園 ｶﾞｸ)ﾒｼﾞﾛｶﾞｸｴﾝ (振込手数料は各自でご負担下さい)
FAX： 048-260-7011
又は
E-mail：[email protected]
：
目白大学メディカルスタッフ研修センター
〒351-0102 埼玉県和光市諏訪 2−12
TEL048-260-7001 FAX048-260-7011
実務経験
年