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母子家庭等就業支援講座申込書
[求職番号　-　-　]
受付：平成 年　月　日
フリガナ
生年月日
氏　名
昭和
平成
年　月　日
年齢 満　歳
〒
-
住　所
電話番号
-　-
携帯番号
-　-
-　-
最寄駅（　駅）･バス停（　）から 徒歩(　）分 Ｆ　Ａ　Ｘ
中学　短大　専門学校
高校　大学
最終学歴
扶養家族
現　況
現
□有職
人
1
男・女
男・女
2
歳
歳
3
男・女
歳
男・女
4
歳
□卒業　□中退
5
男・女
歳
6
男・女
歳
勤務先
勤務形態　□正規　□パート　□派遣
賃金 ： 月収 日給　時給
仕事
円 勤務期間　平成　年　月から現在まで
況
退職直前の勤務先
□無職
勤務形態　□正規　□パート　□派遣
仕事
勤務期間
平成　年　月　～　平成　年　月まで　上記退職(転職）の理由
上記前に経験した仕事
①
約　年間 ②
約　年間
□　普通自動車運転免許
□　原付運転免許
所有免許　・　資格
希望職種
①
②
（経験　年　・　無　）
希望賃金
□　月収
□ 日給
□ 時給
勤務形態
□　正規
□ パート
□ 派遣
勤務時間
時
□　土曜
希望休日
希望地域
希望時期
分 ～
□ 日曜
①
円以上　□ 特になし
分
②
□ 特になし
③
□ すぐにでも就職したい
□ 講習会等で勉強のうえ
□ 少し先に就職したい
□ その他
□ 母子自立支援員 □ パンフレット
□ 広報さかい
□ 区役所等
来所動機
□ 当会ホームページ
□ その他
□ 無 □ 有
アピール
したい点
応募　回目
）
□ その他（　曜日）
その他の
希　望
※事務局使用欄
（月収の場合税込み）
□ その他　（
時
□ 祝日
（経験　年　・　無　）
職安登録
[証明]
/
□ 児童扶養手当受給者証
/
/
□ ひとり親家庭医療証
□ 遺族年金証書
□ 戸籍謄本
/
□
/
（職安名等
[受給]
）
□ 児童扶養手当
□ 年金
受付印
取扱者
一般財団法人 堺市母子寡婦福祉会　/　堺市母子家庭等就業･自立支援センター　無料職業紹介所
〒590-0078 堺市堺区南瓦町2-1堺市総合福祉会館2階　℡072-223-7902　☆各講座の申込受付期間は『広報さかい』でご確認下さい。
平成27年度
☆受講料は無料ですがテキスト代、交通費等は実費になります。
☆都合によりスケジュールが変更になることがあります。
☆受講期間中、母子家庭及び父子家庭・寡婦でなくなった場合は以後の講習は受講出来ません。
講座名
クラス・講座期間
介護職員初任者研修 □ 2回目 『広報さかい』 9月号に掲載
希望講座
講座（20名）
受講期間： H27年10月14日～H28年2月24日
受講資格
・母子家庭のお母さん
・寡婦
介護職員初任者研修 □ 1回目 『広報さかい』 5月号に掲載
講座（20名）
受講期間： H27年6月3日～10月7日
1講座1枚 医療事務及び調剤事 □ 『広報さかい』 5月号に掲載
記入ください
務講座(20名)
受講期間： H27年6月25日～10月1日
パソコン会計初級講座
月曜日クラス（5名）
土曜日クラス（5名）
『広報さかい』 8月号に掲載
受講期間： H27年9月5日～11月10日
□ 月曜日クラス H27年9月7日～11月10日
□ 土曜日クラス H27年9月5日～11月10日
□ 必要
□ 不要
アンケート提出
□　有
□　無
3ヶ月後の状況
1.転職
託　児
・母子家庭のお母さん
・父子家庭のお父さん
・寡婦など
※託児は、堺市総合福祉会館内で行います。
当会で
以前受けた
講座
受講動機
※事務局使用欄
2.現状維持
3.求職中