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平成27年度　肺がん・結核検診（FAX申込書）
ご利用の方へ
下記の申込書にご記入いただき、ご返送下さいますようお願いいたします。
肺がん・結核検診の申し込み締め切りは　１２月１８日(金)　です。
FAX返送先
四日市市役所　健康づくり課　成人健診係
四日市市諏訪町１－５
FAX番号
059-353-6385
宛名コード
(7-04)
平成27 年度 集団検診申込書 肺がん・結核
肺がん検診・結核検診
お申し込みの不要な人（個人通知の対象者）
平成25年度または平成26年度に市が行う肺がん検診を受診した人
(フリガナ）
氏 名
生年月日
住 所
電話番号
T ・ S
年
月
日
対象　昭和５１年４月１日以前生まれの人
年 齢
歳
太
枠
内
の
み
ご
記
入
下
さ
い
四日市市
－
携帯電話
送付先：健康づくり課　成人健診係　電話３５４－８２８２
☆申し込み後、受診券発送まで10日～2週間ほどかかりますので、ご希望の受診日の
2週間以上前にお申込みください。
（平成25年度、26年度に肺がん検診を受診した方、6月15日までに肺がん検診の
お申込みをいただいた方は、６月２０日頃に受診券を発送いたします）
お申し込みをされた上記の申し込み内容及び、各種検診受診料等の個人情報につきましては、事業の委託先へ情報提供させていただくことになります。
また、検診結果をもとに、検診委託先及び四日市市から連絡させていただく場合があります。
つきましては、お申し込み及び検診受診をその｢同意｣の意思表示とさせていただきます。
受　付　印