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2015年度入学試験検定料の振り込みについて （学士入学試験 ）
下記項目1～３の手順で入学試験検定料の振り込みを行ってください。なお、一度受理した検定料は原則として返金しません。
学科名
１．下記へ記入をお願いします。
（１）A票の５項目（振込依頼日・学科コード*1・志願者氏名(ｶﾀｶﾅ)・志願者氏名(漢字)・住所*2）
（２）Ｂ票の振込依頼日および志願者氏名、振込先（該当する銀行に○をする）
（３）Ｃ票の４項目(振込依頼日・ｶﾅ氏名・志願者氏名・志望学科*3）
学
科
コ
ー
ド
表
*1…学科コードは右表を参考に出願する学科のコードを記入する
*2…郵便番号および電話番号を含む
*3…コース・領域名がある場合はそれも必ず記入する
コード
学科名
コード
機械機能工学科
B
電子情報システム学科
P
材料工学科
C
機械制御システム学科
Q
電気工学科
E
環境システム学科
R
通信工学科
F
生命科学科（生命科学コース）
N
情報工学科
L
生命科学科（生命医工学コース）
T
土木工学科（社会基盤コース）
H
数理科学科
V
土木工学科（社会システムコース）
S
２．下段のキリトリ線から下を切り離し、A票に記載されている受付期間内に金融機関窓口で検定料*4を振り込んでください。
*4…入学試験検定料（35,000円）の振り込み時には別途手数料が必要となります。詳しくはご利用金融機関にご確認ください。
郵便局およびネットバンキング等、インターネットからの振り込みはできません。また大学窓口での現金による支払いもできません。
３．振込後、窓口からB票およびC票を受け取ってください。その際はB票C票ともに収納印が押されていることを確認してください。
C票は別紙志願書の裏面にある指定添付場所に糊付けしてください。Ｂ票は入学試験検定料振り込みの証明になりますので大切に保管してください。
【注意】 ハサミ等を使って下点線に沿って切り離し、金融機関窓口にお持ちください（縦の点線は収納後に切り離してください）
✄キリトリ
振込依頼日
受付期間(期間以外取扱不可)
2015年1月13日(火)～１月27日(火)
振込依頼書【A票】
電信扱
2015年
志願者が○を
つけてください
先方銀行
月
日
みずほ銀行
預金種目
口座番号
手数料
電信扱
振込指定
内
(ｶﾞｸ)ｼﾊﾞｳﾗｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸｼﾞｭｹﾝﾘｮｳｸﾞﾁ
￥
３
５
０
０
０
当手
枚
他手
枚
取
扱
金
融
機
関
切
り
離
し
訳
受取人
(学)芝浦工業大学受験料口
志願者氏名（カタカナ）
入試種別 学科コード
取扱金融機関へお願い
ガクシ
依頼人
①太線内を打電してください
志願者氏名
(漢字)
②学科コード(ローマ字１文字）
を依頼人名頭部に付して打電
してください
(〒
住
所
－
)
電話(
)
－
金額
2015年
月
日
振込依頼日
￥35,000
2015 年
月
日
ｶﾅ氏名
みずほ銀行浜松町支店
現金
三井住友銀行 築地支店 普通 7459807
振込金受取証【C票】
（2015年度学士入学 志願書添付用）
振込依頼日
金 額
浜松町支店 普通 617857
振込金受取証【B票】
（2015年度学士入学 本人保管用）
③収納 印はA・B・Cにもれなく
押印し、振込依頼書以外を依
頼人にお返しください
振込先
三井住友銀行築地支店
受取人
㈻芝浦工業大学受験料口
志願者氏名
一度振り込まれた検定料は返金できません
振
込
後
に
本
人
切
り
離
し
志願者氏名
学科
志望学科
ｺｰｽ・領域
A
B
C
金融機関収納印
金融機関収納印
金融機関収納印