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送付先ＦＡＸ:03-6409-5822
( 2014/09/01 更新 )
スリ－エム ジャパン株式会社　コンストラクションマーケット事業部　マーケティング部
本件に関する問い合わせ先　Tel：　：　03-6409-3134
赤字部分の注意事項を必ずご一読の上、ご記載をお願いいたします。防火施工管理ラベルご依頼は別依頼書となりますのでご注意ください。
弊社ウェブサイトをご確認ください。　ダイノック　法規情報　で検索できます。
3M™ ダイノック™
ダイノック フィルム
・記入漏れの無いようにご注意ください。　記入漏れがある場合は発行ができない場合があります。
・申請内容に記載間違い、不正などがあった場合は、発行を取り消す場合がありますのでご了承ください。
大臣認定書（写し）　発行依頼書
依頼日
20　年　月　日
工事
件名
新築　・　既築
材
料
購
入
店
現場
所在地
会社名
社名：
申 住所
請
者
情
報 氏名
店名
電話番号
地域
物
件 元請
会社
情 (御社
報の
責任者：
住所：
発
行
方
法
受注
先）
TEL
□　FAXのみ送付
□　原本のみ発送
□ 申請者 □元請会社
FAX
)
施工日
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
送 *指定がない場合は申請者へ送付
り 納品希
先 望日:
(電話：
20　年　月　日
□　施工完了
□　施工完了予定
□　施工日未定
次ページの一覧表を確認し、防火認定番号またはホルム認定番号をご記入ください。防火認定番号の場合は下表の必要項目をご記入ください。
防火認定番号の対象下地がｶﾞﾗｽ繊維混入ｾﾒﾝﾄ板、ｹｲ酸ｶﾙｼｭｳﾑ板、石膏ﾎﾞｰﾄﾞ、アルミニウムの場合は、必ず基材厚みをご記載ください。
防火認定番号の場合、こちらの項目もご記入ください
防火認定番号
ホルム認定番号
*必ず正しくご記入ください
認
定 NM番 MFN号 NMMFN情 NM報 MFNNMMFN-
アルミニウムのみ
基材（下地）材料名
*下記の一覧表にある建築材料を
参考に記入ください。
基材
厚み
合金番号
ダイノック
製品番号
ロット番号
分かる範囲で
ご記入ください
使用
面積
区分（施工部位）
居室
㎜
㎡ 通路等
居室
㎜
㎡ 通路等
居室
㎜
㎜
天井
壁
天井
壁
天井
㎡ 通路等
居室
壁
天井
㎡ 通路等
壁
その他
（　）
その他
（　）
その他
（　）
午後2時を締切として、
翌営業日弊社からヤ
マト速達メール便にて
発送となります。（北
海道、秋田、青森、中
国地方、九州は中1
日かかります）
階
必要項目が正しく記
入されていない場合、
階 確認のため期日通り
に発送できないことが
階 あります。
その他
（　）
階
3M™ ダイノック™
ダイノック™ フィルム
製品分類（シリーズ）
AE-1632, 1633, 1634, 1635, 1636, 1643, 1644,1645,1649
AE
AE-1637, 1638, 1639, 1640, 1641, 1642
BW
CA
CH
CN-1623以外
CN-1623
CN
FA
FE
FW-1211, 1212, 1213, 1217, 1218, 1307
FW-1211, 1212, 1213, 1217, 1218, 1307以外
FW
HG
HS
LE
LW
LZ
ME
MW
NU
PA
PC
PG
PS
PS-MT
PT
RS
RT
SE
SI
ST
TE
VM
WG/
WG-GN
AR
PS-SR
PWF-500
WH-111
DR
防火認定番号（不燃材料）
不燃材料
不燃材料
アルミニウム
合金板
（金属板を除く） （金属板に限る）
※アルミを除く
□NM-2396
□NM-2394
□NM-2405
□NM-2403
□NM-2411
□NM-2407
□NM-2396
□NM-2405
□NM-2411
ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
発散建築材料
F☆☆☆☆
※不燃材料となる対象下地は
建設省告示第1400号に例示されている
号に例示されている
建設省告示第
次のものとなります。
1)ｺﾝｸﾘｰﾄ　2)れんが　3)瓦　4)陶磁器ﾀｲﾙ
□MFN-2761
□NM-2394
□NM-2403
□NM-2407
□NM-2396
□NM-2405
□NM-2411
□NM-2394
□NM-3137
□NM-2394
□NM-2403
□NM-3014
□NM-2403
□NM-2407
□NM-3193
□NM-2407
5)繊維強化ｾﾒﾝﾄ板　6)厚さが3mm以上のｶﾞﾗｽ繊維混入ｾﾒﾝﾄ板
７）厚さが5mm以上の繊維混入ｹｲ酸ｶﾙｼｳﾑ板
8)鉄鋼　9)ｱﾙﾐﾆｳﾑ　10)金属板　11)ｶﾞﾗｽ　12)ﾓﾙﾀﾙ　13)しっくい　14)石
□MFN-2783
15)厚さが12mm以上の石こうﾎﾞｰﾄﾞ
（ﾎﾞｰﾄﾞ用原紙の厚さが0.6mm以下のもの）
16）ﾛｯｸｳｰﾙ　17）ｸﾞﾗｽｳｰﾙ板
注）対象となるｱﾙﾐﾆｳﾑ合金板は次のとおりです。
a. 厚さ0.5～20.0mm
b. 質量1.4kg/m2～56.0kg/m2
□MFN-2761 c. 合金番号
□NM-2396
□NM-2405
□NM-2411
□NM-2394
□NM-2403
□NM-2407
□NM-2396
□NM-2405
□NM-2411
□NM-2394
□NM-2403
□NM-2407
1070,1060,1050,1100,1200,2011,2014,2017,2024,2117,
2219,3003,3004,3105,5005,5050,5052,5154,5254,5454
5056,5083,5182,5086,6061,6N01,6063,7003,7050,7N01
（溶解温度※502℃以上）
ｱﾙﾐﾆｳﾑ表面に塗装を施されたものは除きます。
□MFN-2782
□MFN-2761
□NM-2396
□NM-2405
□NM-2411
□NM-3108
□NM-2394
□NM-2396
□NM-3076
□NM-2403
□NM-2405
□NM-3134
□NM-2407
□NM-2411
□MFN-2762
WG-156, 157, 159, 166
WG-156, 157, 159, 166以外
耐スクラッチフィルム
汚れ防止フィルム
3M™ ホワイトボードフィルム
3M™ ホワイトボードフィルム
3M™ 玄関ドアリフォームシート
□NM-2394
□NM-2394
□NM-2394
－
□NM-2394
□NM-2403
□NM-2403
□NM-2403
□NM-3016
□NM-2403
－
□NM-2407
□NM-2407
□NM-3135
□NM-2407
□MFN-2761
□MFN-2782
□MFN-2761
□MFN-2687
□MFN-2782
■最新情報は弊社ウェブサイトをご確認ください。　ダイノック　法規情報　で検索できます。
□MFN-2761