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様式１
登
録
番
号
(協 会 使 用 欄 )
アジャスター新規登録申請一件書類
試験会場：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
名
（様式１－２）
アジャスター新規登録申請書
（一 般 用）
(西暦)
年
月
日
一般社団法人 日本損害保険協会 御中
技 術
私は、アジャスター規則に従い、
アジャスターとして新規登録の申請をします。
特殊車
フリ
氏
E A
ガナ
A E
名
印
E A
（生年月日(西暦)
フリ
ガナ
A E
A E
住
（〒
E A
所
年
日生
満
歳）
都道
E A
－
（ＴＥＬ
月
）
府県
－
－
）
※平日の日中に申請者本人と確実に連絡がつけられる電話番号の記入をしてください。
※必要な連絡がつかなかった場合、受験ができなくなる可能性があります。
＜反社会的勢力との関係について＞
□ 登録申請者である私は、以下の各項目のすべてに当てはまりません。
以下の内容を確認のうえ 、上記 □ に ∨ 印 (チェック印）を入れてください。
・チェックが入れられていない場合、登録申請はできません。
・ 以下の項目に１つでも当てはまる事項がある場合には登録申請はできません。
アジャスター規則では、登録申請時および登録において、いわゆる｢反社会的勢力」であること、または関係すること等を禁じて
いますので、登録申請者が以下の各項目に当てはまらないことを確認いたします。
（１）暴力団員（暴力団員ではなくなった日から５年を経過しない者を含む。）、暴力団準構成員、暴力団関係企業その他の反社
会的勢力（以下「反社会的勢力」という。）に該当する
（２）反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしている
（３）反社会的勢力を不当に利用している
（４) 反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有している
（５）自らまたは第三者を利用して、暴力、脅迫、威力または詐欺的言動その他違法ないし不当な言動を行っている
以 上
( 個人情報の取扱いについて )
日本損害保険協会は、申請者本人から取得する氏名、登録用写真、住所、電話番号、連絡先などの情報を必要な範囲内で利用し、
それ以外の目的でこれらの情報を利用することはありません。
また、取得した情報は、申請者データとしてその保守・管理を厳格に行うとともに、安全面に関する必要かつ的確な措置を講じて
います。
(別 紙)
申請書提出の際のご注意
2014年４月１日より、郵便料金が変更になりましたので、書類提出の際にはご注意ください。
また、書類提出の際の封筒の大きさ(定型か定型外か)・重量により料金が変わります。
重量等、不明の場合には郵便局で計量のうえ、切手に不足のないようにしてください。
写真について(厳守)
１．申請６か月以内に撮影したもの（カラーも可）
２．無帽、正面、上三分身、無背景のたて30ミリ×横24ミリのもの
（技術アジャスターは２枚、特殊車アジャスターは２枚）
３．写真の裏面には、氏名をはっきりと書くこと
４．写真は透明のビニール袋に入れ、その袋は落ちないようホチキス等で表紙に留めること
返信用封筒について
１．送付枚数：２通 （受験案内送付用と試験結果通知用となります）
２．Ａ４用紙三つ折が入る大きさ（長形３号：長さ23.5センチ・幅12センチ）に受験申請者の
郵便番号・住所・氏名を記載すること
３．８２円分の切手を貼付すること
試験手数料について
アジャスターの申請をされる方は、試験手数料が必要になります。下記金額・振込先を確認のう
え、郵便局または銀行で振込を行い、振込を証明する書類（払込金受領書またはその写等）を貼付
して下さい。
試験手数料
技術アジャスター
２，７００円(税込）
特殊車アジャスター ７，０２０円(税込)
取引銀行
銀行名
三菱東京ＵＦＪ
支店名
口座番号
神保町
２１２０２２６
口座名
一般社団法人 日本損害保険協会
預金種目 当座預金
振込証明書類貼付欄