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様式第４号（第４条関係）
（１） 燃料電池発電設備
発 電 設 備
変 電 設 備
蓄 電 池 設 備
設
置
届
出
書
（２） 年
月
届
出
者
住
所
氏
名
（４）
(電 話
防火
対象
物
番)
印
所 在 地 （５）
名
日
様
（３） 消防署長
電話
称 （６）
（７）
用途
構
造
場
番
所
床
面
積
設置
屋内（
（８）
場所
消防用設備等又は
特殊消防用設備 等
電
圧
届
（11）
Ｖ
着 工 （ 予 定 ）
年
月
日
出
不
（９）
区
㎡
（８）
画
有 ・ 無
全 出 力 又 は
定 格 容 量
（12）
（13）
燃
階）、屋外
換気設備
（10）
竣 工 （ 予 定 ）
年
月
日
有・無
ｋＷ
ＡＨ・セル
（13）
設
種
備
別
キュービクル式（屋内・屋外）・その他
設 備 の 概 要
主任技術者氏名
（14）
（15）
住所
工 事 施 工 者
氏名
※
備考
１
２
受
付
電話
番
（16）
欄
※
経
過
欄
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
すること。
３ 電圧欄には、変電設備にあつては一次電圧と二次電圧の双方を記入する
こと。
４ 全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備または変電
設備にあつては全出力を、蓄電池設備にあつては定格容量を記入すること。
５ 届 出 設 備 の 概 要 欄 に 書 き 込 め な い 事 項 は 、別 紙 に 転 載 し て 添 付 す る こ と 。
６ ※印の欄は、記入しないこと。
７ 白山野々市広域事務組合火災予防条例第３章第１節に規定する位置及び構
造に関する図書を添付すること。
８ 本届出書は、２部提出すること。
[燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書記入要領]
項 目
（１） 燃料電池発電設
備・発電設備・変
電設備・蓄電池
設備
（２） 年月日
（３） 宛先
記
入
要
領
「燃料電池発電設備」「発電設備」「変電設備」「蓄電池設備」（以下、「発電設備等という。」のうち、不要
なものを横線で抹消します。
届け出る日を記入します。
所轄する消防署長あてとします。
発電設備等を設置又は変更する者の住所及び氏名を記入し、押印します。届出者が法人の場合は、
法人名及び代表者氏名を併記し、代表者印を押印します。
（４） 届出者
（５） 防火対象物　所
発電設備等を設置又は変更する防火対象物の所在地を記入します。
在地
（６） 防火対象物　名 発電設備等を設置又は変更する防火対象物の所在地を記入します。
称
【例】　○○株式会社○○工場、○○銀行○○支店、○○ビル
（７） 防火対象物　用 前（６）で記入した防火対象物の用途を、消防法施行令別表第１に掲げる用途区分により記入します。
途
【例】　特例用途の複合、学校、事務所
発電設備等の設置場所（部分）の構造、屋外・屋内の別（屋内の場合は階層）及び床面積を記入しま
す。
【例】　・（発電設備）鉄骨造、屋内(1階）４５㎡
・（変電設備）敷地南東側、屋外、－
（８） 設置場所　構
造、場所（階
層）、床面積
（９） 設置場所　消防 消防用設備又は特殊消防用設備等の種類と設置数を記入します。
用設備等又は特 【例】　・粉末消火器（１０型）　１本
殊消防用設備等 ・粉末消火設備　（局所）
発電設備等を設置又は変更する場所（部分）の不燃区画の有無の別及び換気設備の有無の別を記入
（10） 設置場所　不燃
します。
区画、換気設備
該当しない場合（屋外設置等）は記入不要です。
発電設備等が使用する電圧を記入します。変電設備にあつては１次電圧と２次電圧の双方を記入しま
（11） 届出設備　電圧 す。
【例】　（変電設備）　１次側6,600V　2次側105V 210Ｖ
（12） 届出設備　全出 燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあつては全出力を、蓄電池設備にあつては定格容量
力又は定格容量 を記入します。
（13） 着工（予定）年月
日
発電設備等の設置又は変更工事に着手した日（予定含む）及び完了した日（予定含む）を記入します。
竣工（予定）年月
日
発電設備等の設備の概要を簡記します。上欄にはキューピクル式、その他の別を、キューピクル式の
場合は屋内、屋外の別を記入します。下欄には上欄に記入した以外の概要を記入します。
（14） 届出設備　設備 【例】　（発電設備）　キューピクル式（屋内）
の概要
ディーゼル機関　燃料内蔵タンク軽油45L
（蓄電池設備）　その他
100Ah×12セル＋150Ah×25セル　＝　4,950・Ah・セル
（15） 主任技術者氏名 発電設備等の点検、試験又は補修等を実施又は監督する電気主任技術者等の氏名を記入します。
（16） 工事施工者　住
発電設備等を設置又は変更する工事施工者の住所及び氏名を記入します。
所、氏名
[
添
付
が
必
要
な
図
書
備
考
７
]
位　置
発電設備等の位置を示すために、次のような図面を添付します。
付近見取図、敷地内配置図等の設置場所の周囲の状況を示すもの
構　造
発電設備等の構造を示すために、次のような図面を添付します。
建築物の構造図、設備図、電気配線図、結線及び接続図、仕様書等の建築物又はその他の工作物及
び主要な設備機器の構造を示すもの
そ　の　他
その他必要な図面を添付します。
変更にあっては、当該変更に係る詳細図等
※不明な点は所轄の消防署へ確認してください。