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２０１５年度工学院大学
生命化学科・応用化学科・環境化学科
ＡＯ入試
エントリーシート
学部
学科
先進工学部
環境化学科
ページ
Ｐ． ３－６
提出書類
エントリーシート
小論文
型
科学実験参加型
２０１５年度
先進工学部
ＡＯ入試カレンダー
生命化学科・応用化学科・環境化学科
７月
① エントリー期間
【郵送】７／１８（金）～７／３１（木）
消印有効
【窓口】７／１８（金）～８／
９：３０～１６：３０
３（日）
*日・祝日は除く(８/３のみ受付)
８月
８／８（金）書類審査結果発表
②
科学実験参加審査
８月２１日（木）～２４日（日）
８／２１（木）
演示教員によるガイダンス、専門レクチャー
８／２２（金）
基本的知識の確認、事前準備作業
８／２３（土）
演示支援担当
８／２４（日）
演示支援担当
※４日間、本学八王子キャンパスでの選考となります
９月
③
出願期間
【郵送】９／２（火）～９／１７（水）
消印有効
【窓口】９／２（火）～９／１７（水）
９：３０～１６：３０
*日・祝日は除く
１０月
９／３０（火）合 格 発 表
1
エントリー方法
エントリー書類を持っていない方
エントリー書類を本学ホームページからダウンロードし、印刷出力してください。
※エントリー書類は６月下旬より本学ホームページからダウンロードできます。
ダウンロードが出来ない、あるいは印刷出力できる環境にない場合は、アドミッションセンター
に直接ご請求下さい。
エントリー書類提出方法
市販の封筒（できれば角２サイズ）にエントリー書類を封入し、封筒表面・裏面に、正
確に記入してください。
表
面
裏
①志望学科名：
面
学科
②郵便番号
③住
所
④氏
名
郵便局窓口から、
「簡易書留速達」扱いで送付してください。
※簡易書留で発送すると、郵便物の追跡が可能です。必ず控えを保管してください。
エントリー期間 : 先進工学部
生命化学科・応用化学科・環境化学科
sennsi
[郵送] 2014 年 7 月 18 日（金）～7 月 31 日（木） 消印有効
[窓口] 2014 年 7 月 18 日（金）～8 月 3 日（日） 9：30～16：30 *日・祝日は除く（8/3 のみ受付)
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2015 年度 工学院大学 先進工学部生命化学科、応用化学科、環境化学科 AO 入試（科学実験参加型）
エントリーシート
志望学科：
※ ｴﾝﾄﾘｰ番号
環境化学科
※受 験 番 号
※印の箇所以外の太枠部分はすべて本人が記入のこと。 （黒のボールペンまたは万年筆）
フリガナ
性 別
氏
男・女
名
年
月
生年月日（西暦）
１９
年
月
写真貼付欄
日
縦 4cm×横 3cm
フリガナ
〒
現住所
－
自宅電話（
e-mail：
出身校名
(上枠内は無記入のこと)
）
－
携帯電話：（
都・道
府・県 立
学校
全日制 ・ 定時制 ・ 通信制 課程
高卒認定 ・
高卒認定又は大検
数
学
理系科目
修得状況
※修得した（見込みを含む）
科目名に○をしてください。
日記入
理
科
大検
）
（西
無背景、脱帽、正面
上 半 身、白 黒 可、
裏面に氏名を記入
の上、添付すること
－
暦）
科 （
西 暦
年
数学Ⅱ、
月
卒
業
月 卒業見込
年
み
）
［ 合 格
数学Ⅲ、 数学Ａ、
］
・
合格見込 ］
新課程履修者
数学Ⅰ、
その他［
数学Ｂ、 数学活用
旧課程履修者
数学基礎、 数学Ⅰ、 数学Ⅱ、 数学Ⅲ、 数学 A、 数学 B、 数学 C
その他［
］
新課程履修者
物理基礎、 物理、 化学基礎、 化学、 生物基礎、 生物、
理科課題研究、科学と人間生活、その他［
旧課程履修者
物理Ⅰ、物理Ⅱ、化学Ⅰ、化学Ⅱ、生物Ⅰ、生物Ⅱ、地学Ⅰ、地学Ⅱ
理科基礎、理科総合 A、理科総合 B、その他［
］
地学基礎、 地学、
］
エントリー承認書は、卒業見込みの現役高校生のみ必要とします。
工学院大学 ＡＯ入試 エントリー承認書
年
月
日
学 校 名
所 在 地
電話番号
承 認 者
【担任・進路指導・他（
印
）
】○で囲んで下さい。
先生方へのお願い 本学入試への出願希望者としてエントリーすることをご承認いただいた場合は、
上記承認書に署名・捺印をお願い申し上げます。
科学教室支援参加申込書
年
月
日
私は、工学院大学が主催し実施する、2014 年度｢わくわくサイエンス祭 科学教室｣にて、志望学科が指定する演示の支援
者として参加することを希望します。演示担当教員のガイダンスや専門レクチャー、事前準備作業、演示支援（習熟度訓練）か
ら小・中学生向けプレゼンテーションまで、特別な事情がない限り 8 月 21 日（木）～24 日（日）まで全ての日程に参加します。
なお、期間中は安全に気をつけ担当教員並びにスタッフの指示に従います。
本 人 署 名：
印
保 護 者 署 名：
遠方で通学が困難な方には、八王子市内に宿泊先をご用意します。
宿泊費は大学が負担いたします。（8 月 21 日（木）～24 日（日）の 3 泊 4 日分）
「宿泊が必要」または「自宅に帰宅」のどちらかを○で囲んでください
（※遠方の方から優先的に宿泊先をご用意するため、ご希望に添えない場合があります。）
「宿泊が必要」
「自宅に帰宅」
-3-
印
●志望理由と将来の夢（本学部・学科への志望理由について、現在の自分と将来の夢との関係も含め
具体的にわかりやすく記述してください。）
該当個所に○をして下さい。
（合否には関係ありません。
）
１．本学のオープンキャンパスへは参加しましたか？
参加した（ 新 宿 ・ 八 王 子 ・ 両 方 ）
、 参加しなかった
２．大学にＡＯ入試の事前相談をしましたか？
※この欄にはなにも記入しないでください。
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した
しなかった
する予定
2015 年度 工学院大学 先進工学部生命化学科、応用化学科、環境化学科 AO 入試（科学実験参加型）
小論文課題<<原稿用紙>>
志 望 学 科
環境化学科
※
ｴﾝﾄﾘｰ番号
フ リ ガ ナ
氏
出
※
受験番号
※印の箇所は記入しないでください。
名
身
校
都道府県
全日制・定時制・通信制 課程
立
学校
科（
）
次のテーマに対して、1,200 字以内であなたの考えを自筆で述べてください。
あなたが興味をもつ環境問題を一つ取り上げ、その原因と問題に至った背景を説明せよ。
また、その問題を解決するために必要とされる対策を具体的に述べなさい。
100
200
300
400
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2015 年度 工学院大学 先進工学部生命化学科、応用化学科、環境化学科 AO 入試（科学実験参加型）
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
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お問い合わせ・エントリー書類送付先
工学院大学
アドミッションセンター
〒１６３－８６７７
東京都新宿区西新宿１－２４－２
電 話：０３－３３４０－０１３０
メール：[email protected]