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変更
監修：東京大学医科学研究所附属病院
服薬ガイダンス・インタビュー記録
様 担当医
面談日❶ 変更時 20 . . .［約 分］
（同席者）
状況
薬剤師
❷［ ］
20 . . .［約 分］
□外来 □入院 . . .∼
初診日
. . .
変更予定
BW
宮崎 菜穂子先生
Kg
年齢
歳
CD4
（ / ）
個/μL
身長
cm
VL （ / ）
コピー/mL
［旧］
. . . ∼服用
［新］
20 . . . ∼予定
変更理由
□効果不良 □有害事象 □アレルギー □QOL □希望
アレルギー
□ST □ペニシリン
薬剤：N / Y
食物：N / Y
副作用
他：N / Y □花粉症 □喘息 □アトピー
N/Y
服用薬
当院
N/Y
他院
N/Y
OTC
N/Y
サプリ
メント
N/Y
その他
□ST □ペンタミジン吸入 □AZM
□ニンニク □プロテイン □アミノ酸
（ ）；N / Y
（ ）；N / Y
N / Y（ ）回/週・月・年 1回量；
タバコ
N/Y
本/日
運転
N/Y
□自動車 □バイク
□禁煙（ ）
出身
習慣
飲酒
国； 言語；
日
（□話 □かな） 英（□話 □読）
全般（入院・手術・先天性）；N / Y
既往
腎障害；N / Y（家族歴 N / Y ）
血圧；N / Y（家族歴 N / Y ）
血 糖；N / Y（家族歴 N / Y ）
骨折；N / Y 腰椎/大腿（ / ）□未
□不整脈 □消化潰瘍 □逆流性食道炎 □「既往名； 」
□脂質 □下痢 □睡眠 □メンタル （□面談希望）
HBV
□− □既 □＋
HCV
仕事
職種
□− □＋ VL
他
STS TPHA
シフト N / Y
休日
運転；N / Y 立ち仕事；N / Y 危険；N / Y 高所；N / Y
支援
同居
告知
N / Y［ 名］
（告知状況）
□親
N/Y
□同胞
N/Y
□配偶者
N/Y
□子
N/Y
□パートナー
N/Y
□友人
N/Y
□他
（ ）
N/Y
N / Y［ 名］ □家族（ ） □パートナー □友人 □NPO・他
（ ）
説明項目チェック
□薬剤別資材
□配布のみ
□用法・用量
□食事の量
□副作用
□相互作用
□導入資材
□配布のみ
□作用機序
□薬剤概説 □スケジュール
□コピー
□のみ忘れ対応、
ずれ
□変更直後の生活注意点
□連絡窓口と対応時間
＜随時確認＞
□ピルケース
□「資材名：
□「資材名：
□「資材名：
□不測時対応
□院外登録説明
済日
」
」 」 質問・説明事項・A/P 他
院外登録確認 N / Y（ / ）
薬局名；
TEL；
□自立支援
□障害医療
□
「薬局名：
□その他
」
EZXT0076-D1405N
作成年月2014年5月
（MK）