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（事務局欄）受付年月日
年 月 日
インスペクター 登録申請書
日本気球連盟 安全委員長殿
申請日
年 月 日
私は日本気球連盟の定めるインスペクター登録規準を満たし、
ここに必要書類を添えてインスペクター登録を
申請します。
フリガナ
会員番号
技能証番号
印
○
申請者氏名
1.住所 〒
TEL：
FAX：
mail：
携帯電話：
2.生年月日
年 月 日
性別 男・女
3.所属クラブ
年齢 歳
主な飛行地域
4.技能証取得年月日
6.総飛行回数及び時間
年 月 日
5.技能区分
一般 ・ 指導 ・ イグザミナー
回 時間 分 7.PIC飛行回数及び時間
回 時間 分
8.飛行経験（PIC）
異なった機体10機以上の飛行
①飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
②飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
③飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
④飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
⑤飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
⑥飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
⑦飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
⑧飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
⑨飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
⑩飛行日：
年 月 日
機体No：JA-A
AXクラス：AX-
飛行時間： 時間 分
9.推薦インスペクターの氏名及び署名（1名）
①氏名
（会員番号： ） 署名
10.提出書類
①.本申請書
②技能証取得後、PIC75時間分すべてのページのログブックのコピー（上記 8.飛行経験がすべて含まれていること）
※ログブックの見開き1ページがA4サイズに収まるように縮小などの調整をすること
※該当フライトログにおいてP1である自身の署名があること
2014.6.Ver1.0