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どうしてる？
ドライウェイトの設定
大垣徳洲会病院
透析室 久富 俊宏
ドライウェイトの概念
患者の血圧・心胸比・HANP・BNP・ECF
生理検査・自覚症状を元に決定するが
これは絶対的なものでは無い！！
適正なDWの設定が安定透析の条件だが現在まで
絶対的な指標が存在しない
DRやスタッフの経験から推定される事もある
当院でDW設定に使用する項目
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血圧 140/90 終了時120～130/70～80
CTR（M 50% : F 53%）⇒M/F 50%以下
HANP（ヒト心房性ナトリウムペプチド）40～80
心エコー（Left atrium dimension）40mm↓
（IVC E/I mm）12mm↓
（EF 60 ±8）
（E/A 0.8 ±0.4）
In-Body （ECW/TBW）0.39～0.40
CLIT-LINE（ΔBV 15%以内が理想）←時系列評価優先
患者の自覚症状（ふらつきが無い事）
まず血圧にはWABを使用する
WAB→週平均化血圧
(WAB: weekly averaged blood pressure)
木曜AMが
月番AMの患者
平均値になる
↓
木曜の起床血圧
火番AMの患者
↓
金曜の起床血圧
合併症も考慮してDWの設定が必要
①血圧を大きく左右する合併症が冠動脈疾患
（coronary artery disease ）⇒CAD
CAD合併患者はHD中クラッシュを起こしやすい。
②糖尿病患者の89%の患者は導入時点でCAD
が既に合併している。
POINTだよ
③AR・MR・TRなど弁閉鎖不全も考慮する場合もある
（将来的には弁置換や根本的治療を視野に入れる）
UFRの限界値は？
・DW×8＝UFR/h
（例） 60kg（DW）×8=480ml/h
※CAD合併している場合は適応外とする
・Plasma Refilling Rate（性能参考値）
体重1kgに対して5~7mlのPRR
動脈硬化/DM/低栄養→1kgに対し3~5ml
60kgでは300~420ml/hでPRR
Point→(DW×8)+(DW×5~7)=予測血管内脱水量（ml）
（60×-8）+（60×7） ＝-480+420= -60ml/h
CAD NIDDM に対して
重要なのはDWで血圧を調整するのでは無く、透析
時間延長しPRR（plasma refilling rate）を最大限使
用した除水を行う。
①時間延長（当院では4.5時間以上が6割）
②浸透圧製剤の使用（グリセオール/HES）
※HESは残存腎機能のある患者での長期使用は特
に注意が必要である
段階除水について
①透析開始直後は血管透過性が高い
②開始直後に除水速度を上げる
（これにより血漿浸透圧を上げられる）
③４：３：２：１ or ３：３：２：１：１ペースで
除水を行う
薬剤に頼るべきか？
基本的に透析患者さんはCa/Pの影響から動
脈硬化を起こします。
特に懸念されるものはPAD/CAD
その点から
硫酸アメジニウム
ドロキシドーパ
エチレフリンなどの昇圧剤は使用しない
血圧低下の根本的解決策は？
大きく分けて4つあります
①体重増加を抑える
（体重増加=水分では無く塩分です）
②透析時間延長
（5時間以上の透析）
③体液過剰のまま余す
④心ポンプ機能を改善させる
（LVMI/RWT⇒４象限マトリクス分析）
心エコーで見たRWT/LVMI
RWT
0.45以下
LVMI
130 g/m2以下
当院のin-Body指標
①DM（−）
②DM（+）
③DM（−）
④DM（+）
低Aｌｂ（−）
低Aｌｂ（−）
低Aｌｂ（+）
低Aｌｂ（+）
ECW/TBW⇒0.385
ECW/TBW⇒0.395
ECW/TBW⇒0.398
ECW/TBW⇒0.400
Point
DM・低Aｌｂが合併するとin-bodyの出す適正
DWより+0.5kg程度と考える
両者が合併すると+0.5~1.0kg程度と考える
当院のCRIT-LINE®指標
除水速度とリフィリングレイトの相対的なバランスは、
クリットラインモニター（以下 CLM）などで⊿BVの変化
から確認できる。⊿BVは－15%以内が望ましいとの見
方もあるが、基準点となるHｃｔが水分増加率や実質体
重の変化によって変動することや、心機能・動脈硬化
程度・自律神経機能などに個人差があることなどから
、全体的な目標⊿BVを設定することは難しい。－25%
でも適正除水の症例もいれば、－5%で危険な症例も
ある。個々の経過を振り返りながらの評価が必要であ
る。
高血圧治療のアルゴリズム
ARBを1st choice
臥位、立位の血圧差
30mmhg以上で
参考文献
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サイエンス出版，東京，2004
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