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冠動脈CT検査依頼書
記入日
平成
年
月
日
埼玉県立循環器・呼吸器病センター
患者ID
生年月日
※診察券をお持ちの方でわかる方はご記入ください。
フリガナ
年齢
性別
大正
年
昭和
患者氏名
月
日
歳 男・女
平成
〒
―
住　所
連絡先
（自宅）
―
―
（携帯）
住所および連絡先
紹介元施設名
医師名
<チェックリスト>
―
〒
―
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（電話）
―
―
（FAX）
―
―
□ 下記に該当しない
確認欄
□ ヨード造影剤のアレルギー歴がある
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
気管支喘息がある
腎機能が低下している
ビグアナイド系血糖降下薬を服用中である
息止めができない
※上記に該当する項目がある場合には、冠動脈CTのみの検査予約はお受けできません。
通常どおり、当センター循環器内科外来にご紹介ください。
上記チェックリストで該当項目がないことを確認したのちに、
０４８－５３６－９９００（代表）に連絡いただき「冠動脈CT検査の予約」とお伝えください。
担当医師につながります。検査に関する質問も併せてお受けいたします。お気軽にご連絡ください。
検査予約日時
月
日 （　曜日） 10:00 に外来受付に来院してください。
来院後に心電図と採血検査を行います。検査結果が判明（通常は２時間程度）次第、冠動脈
CT検査を行います。
検査担当医の判断により、冠動脈CT検査を中止あるいは延期させていただく場合もありますので、ご
了承ください。
検査当日は昼食を食べないで来院してください。検査前には水分（水や麦茶などカフェインを含まな
いもの）を十分に摂取してください。