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CT検査紹介状
病院名
主治医名
ﾌﾘｶﾞﾅ
年齢
患者氏名
歳
男
生年 M T
女
月日 S H
年
月
日
臨床診断名・現病歴および症状・検査目的（詳細にご記入ください）
所見 （ 要 ・ 不要 ）
前回 （ 有 ・ 無 ）
検
査
部
位
○
○
○
○
○
○
○
○
○
頭部 （ 聴器 ・ 眼窩 ・ 副鼻腔 ）　骨条件（要・不要）
頸部
胸部
腹部 （ 上腹部 ・ 骨盤 ・ 全体 ）
脊椎 （ 頚椎 ・ 胸椎 ・ 腰椎 ）
上肢 （　）
下肢 （ ）
その他 （　）
特殊検査 【 ３D （ 水平断 ・ 冠状断 ・ 矢状断 ） 】
フィルムと所見についてのお知らせ
○ 検査終了後、CD-Rは直ちにお渡しできます。読影医による所見づけは週２～３回行います
ので、２～８日程度のお時間をいただくようになります。所見づけができましたら、当院よりお
送りいたします。
○ 前回撮影のフィルムがある場合は、検査時にご持参いただければ幸いです。
御紹介ありがとうございました。
玉島中央病院　放射線科