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平成25年度
（公社）大阪府放射線技師会学術セミナー
平成26年3月9日（日）
シンポジウム『実践救急における読影の補助』
救急CTの読み方
りんくう総合医療センター
藤村 一郎
本日の内容
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読影の補助と撮影
画像再構成と表示
画像計測
見落としを減らすために
本日の内容
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読影の補助と撮影
画像再構成と表示
画像計測
見落としを減らすために
オリジナル画像
側脳室の左右差（＋）
MPRで補正した画像
側脳室の左右差（−）
ポジショニング→CTの正常解剖に影響
脳ヘルニアによる圧迫所見
脳の正中変位
（midline shift）
側脳室の左右差
スリット状変化
脳底漕の
狭小化，消失
適切な読影 → 適切なポジショニング
撮影条件とヘリカルアーチファクト
Outside skull base area
PF
64×0.5mm / 1.406
頭部ファントム
Helical
64×0.5mm / 0.828
64×0.5mm / 0.641
32×0.5mm / 1.406
32×0.5mm / 0.844
32×0.5mm / 0.656
Non-helical
4×4mm
0
ヘリカルアーチファクト
→少ない
2
4
Artifact index
6
8
撮影条件とヘリカルアーチファクト
Skull base area（middle cranial fossa level）
PF
64×0.5mm / 1.406
頭部ファントム
Helical
64×0.5mm / 0.828
64×0.5mm / 0.641
32×0.5mm / 1.406
32×0.5mm / 0.844
32×0.5mm / 0.656
Non-helical
4×4mm
0
ヘリカルアーチファクト
→多い
2
4
Artifact index
6
8
脳挫傷の発生場所と頻度
その他
後頭蓋窩5%
前頭蓋窩
40%
中頭蓋窩26%
脳挫傷とヘリカルアーチファクト
骨が原因 →
発生場所が同じ
撮影条件とヘリカルアーチファクト
32×0.5mm / PF0.656
32×0.5mm / PF0.848
32×0.5mm / PF1.406
64×0.5mm / PF0.641
64×0.5mm / PF0.828
64×0.5mm / PF1.484
4×4mm
Non-helical
脳挫傷の読影：アーチファクトが少ない撮影条件
本日の内容
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読影の補助と撮影
画像再構成と表示
画像計測
見落としを減らすために
Volume rendering
Axi
Coro
骨折検出能：高い？
Sagi
←0.5 mm
Volume rendering
静脈洞損傷を合併したEDH→術中出血量：多
急性硬膜外血腫(EDH)
骨折
脳血管損傷の危険因子
脳虚血兆候
頚椎脱臼
頸動脈管を含む中頭蓋底骨折
Le Fort Ⅱ, Ⅲ骨折
C1～3を含む頸椎骨折
横突起に伸展する頸椎骨折
Volume rendering
頸動脈管を含む頭蓋底骨折
Volume rendering
頸動脈管を含む頭蓋底骨折
Volume rendering
Le Fort 骨折
Le FortⅠ,Ⅱ
骨折の解剖学的評価→VR
Volume rendering
主要血管の突然な途絶像
→再出血防止のための予防的血管塞栓術
Thin-slice reconstruction
頭蓋骨骨折
1 mm
2 mm
3 mm
骨折検出→5 mm厚では見逃される確率が高い
スライス厚 と 低（中）コントラスト検出能
CNR
12
信号コントラスト：60HU
スライス厚
10
5 mm
8
3 mm
6
1 mm
4
0.5 mm
中コントラスト
2
0
10
5
3
2
信号の厚さ
スライス厚＝信号の厚さ
1（mm）
→
CNRが高い
Thin-slice reconstruction
1 mm
溢 血
5 mm
微小な溢血→薄いスライス厚がCNRも高く有効
（中コントラスト）
Thin-slice reconstruction
溢血
1 mm
2 mm
3 mm
5 mm
7 mm
10 mm
骨盤外傷の溢血：骨によるパーシャルボリューム効果の影響大
MPR(Multi plannar reconstruction)
脳挫傷
蝶形骨直上に好発→MPRによるパーシャルボリューム効果の回避
MPR
急性硬膜下血腫
広い開頭範囲→静脈洞と血腫との位置関係→MPR(coronal)
MPR
急性硬膜外血腫
血腫：小脳テントより上か下か？→MPR(coronal)
脳内出血
MPR
血腫の位置 出血源 OP時出血量
MCAより上 穿通枝
少
MCAより下 MCA本幹
多
MIP(Maximum intensity projection)
右内陰部動脈からの溢血
MIP (20 mm )
血管の走行（溢血の原因血管の判定）
MIP
Highperdense artery sign
平均値表示
最大値表示 (MIP)
溢血と骨との鑑別
動脈相
平衡相
溢血と骨との鑑別が困難
Subtraction
単純ー動脈相
単純ー平衡相
TAEが有効な動脈性出血は１カ所（点枠）であることが明瞭
ウィンドウ設定
鋭的外傷
創の深さ
WW/WＬ：脂肪条件
①皮下
重症
②筋膜
③腹腔
Sagittal
深さ方向の情報提供→脂肪条件
ウィンドウ設定
右側気胸の腹膜外空気像
WW/WL
600/-100
WW/WL
1900/-800
結合織
本日の内容
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読影の補助と撮影
画像再構成と表示
画像計測
見落としを減らすために
CT値計測（血腫）
• 凝血していない血液 ：25～50HU
• 凝血塊
：45～75HU
単純CT
単純CT
CT値が高い方が出血源
Sentinel clot sign
AJR 153:747-749,October 1989
肺血栓塞栓症/Hyperdense artery sign
• 凝血していない血液 ：25～50HU
• 凝血塊
：45～75HU
単純CT
単純CT
CT値計測（液体貯留液）
腸管周囲限局性低濃度液体貯留
（Interloop fluid）
・実質臓器損傷を認めない液体貯留
・CT値が20以下（腸管内容物の混入）
肝外傷の損傷部のCT値
単純CT
(HU)
90
N=40
80
CT値
70
60
50
40
30
正
常
部
損
傷
部
肝外傷の損傷部のCT値：約50～60HU
CT値計測（肝外傷損傷部）
第1病日
Ⅲb（複雑深在性損傷）
第4病日
20HU前後の低吸収域
第12病日
胆汁腫
損傷部のCT値が低い（20HU前後）
→肝内胆管損傷→胆汁腫
肝外傷の重症度分類別件数 と 合併症
Ⅲa+Ⅲb
胆汁腫 A-P shunt
肝外傷分類
Ⅲb+Ⅱ
Ⅲb+Ⅰb
Ⅲb
Ⅲa
Ⅰｂ+Ⅱ
Ⅱ
Ⅰb
Ⅰa
0
10
20
件 数
30
胆汁腫の合併：Ⅲb型肝外傷に多い
40
「肝」 の臓器損傷分類
Ⅰa（被膜下血腫）
Ⅰb（実質内血腫）
Ⅲa（単純深在性損傷）
中心性破裂
Ⅱ（表在性損傷）
Ⅲb（複雑深在性損傷）
尿CT値計測（尿漏）
造影剤注入10分後
液体貯留
尿漏？？
高濃度造影剤の漏出
尿CT値計測（尿漏）
600
482.6
±92.0
400
200
153.4
±29.2
0
出血
尿漏
250HUを目安に
頭蓋内病変の手術適応
 急性硬膜外血腫
• 厚さ
• 容積
1～2cm
20～30ml(後頭蓋窩 15～20ml)
 急性硬膜下血腫
• 厚さ
1cm以上
 脳内血腫・脳挫傷
• 血腫径 3cm以上
• 頭蓋内圧 30cmHg以上
血腫の容積計測
急性硬膜外血腫
血腫量：48.08ml（手術適応）
左右比較
骨盤外傷
後腹膜血腫の評価 → 左右の筋の左右差
継時的変化の違い
動脈相
肝外傷
平衡相
大きさ
仮性動脈瘤
溢
血
変化なし
平衡相の方が大
本日の内容
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•
読影の補助と撮影
画像再構成と表示
画像計測
見落としを減らすために
CTによる評価が有効
単純Ｘ線で見逃されていた骨盤外傷
2001年11月～2006年3月
（n＝49）
（件）
30
数
25
20
件
15
10
5
0
仙骨
臼蓋
仙腸関節
骨折部位
腸骨
恥骨骨折
CTによる評価が有効
仙骨骨折
CTによる評価が有効
仙腸関節の離開
CTによる評価が有効
胸骨骨折
ハンドル外傷，シートベルト外傷
CTによる評価が有効
肋軟骨骨折
ハンドル外傷，シートベルト外傷
胸骨，肋軟骨骨折の検索
肝外傷に合併した胸部外傷
肝外傷: ４８名
胸部外傷所見: ２５名（５２％）
横隔膜損傷
胸骨骨折
肩甲骨骨折
胸椎骨折
フレイルチェスト
鎖骨骨折
血胸
気胸
肺挫傷
肋骨骨折
0
10
20
30 （％）
気 胸
実質条件
肺野条件
気胸
腹部CT→肺野条件で気胸の確認
位置決め画像の読影
骨
位置決め画像
折
→パーシャルボリューム効果弱い
→骨折の確認
位置決め画像の読影
顔面外傷
副鼻腔の透過性低下→撮影範囲に顔面も含める
位置決め画像の読影
Noncavitary hemorrhage
皮下組織の情報
FOVの決定
皮下組織の情報
FOV: 400
皮下組織の情報
FOV: 350
打撃の根拠
打撃側の判定
救急CTにおける読影の補助
 適切な読影は，適切な撮影から
Positioning, 空間分解能, 低コントラスト検出能, artifact
 病変に応じた提供情報の工夫
VR, MPR, MIP, Min-IP
Thin-slice reconstruction
Subtraction
Window調整
画像計測
 単純Ｘ線撮影の情報補助
事前情報の収集