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CT Technology Forum：特別講演
特別講演
診断に役立つCTを考える
―画像診断医の立場から
滋賀医科大学　放射線医学講座
村田 喜代史
この能力を生かし，小型腺癌の広がり方の仮説をた
はじめに
てたものが野口分類 である．野口分類では，高分化型
過去30年のうちにCTの技術は急速に進歩してきた．
腺癌はまず肺胞の壁に沿って広がり，やがて内部に線
胸部領域においては，高速スキャンをすることによって
維化成分をつくるのに対し，未分化の腺癌は最初から
全肺のCTを呼吸停止下に撮影することができるように
肺胞を埋め尽くしていくような形態をとるとされ，CT
なった．また，1mmや0.5mmといった薄層の連続画像
が撮影できるようになり，そのデータを基に様々な再構
1）
像から，このような病理の分類を推測することができる
（図 2）
．
成画像をつくり出すことも可能になった．そのような技
また，すりガラス部と充実部の割合によって予後に
術進歩の上で，診療に役立つCT画像とはいかなるもの
差が出るとも報告されており，すりガラスが多いほど予
であろうか．
後が良くなることがわかっている
それは，臨床で必要とされる情報を提供する画像で
2011年には，野口分類に変わって肺腺癌の新分類が
あること，視覚的にわかりやすい画像であること，さら
発表された ．新分類では，野口分類のA・Bは上皮内
に患者に負担の少ない画像であることに集約できる．
腺癌，Cは内部の充実部が 5mm以下のものは微少浸潤
．
2, 3）
4）
本稿では，胸部領域について，これら3点を軸に臨床画
像を踏まえながらCTで何を求めていかなければならな
高分化型肺腺癌
いのかを解説していく．
肺野結節の診断
肺野結節の診断は胸部画像診断で重要なトピックス
の一つである．まず，肺野結節の画像診断には連続高
分解能CT
（high resolution CT：HRCT）
が必須である．
胸部通常CTの厚いスライス画像で
「新たな結節」
を見つ
けた場合には，その部位の連続HRCTを追加すべきであ
る．
「新たな結節」
とは，5mm以上の大きさをもった肺癌
の可能性のある結節を指し，その部分の連続HRCTが診
断に必要となる．
肺野結節の評価でスライス厚が重要であるのは，肺
野結節を読影する際のポイントが結節の辺縁性状や内
部の構造，CT値の評価にあるからである．厚いスライ
スではパーシャルボリュームによって，これらの情報が
正しく評価できない．
またHRCTを撮影することによって病理像との対応が
可能になるという利点がある．図 1 は，同じ病変の
2mm厚のHRCTと 4μ厚の組織像を比較したものであ
る．厚みに500倍の違いがあるため，厳密に一致すると
は言えないが，このような組織像が 2mmの間でほぼ同
HRCT
（2mm厚 ）
組織像
（4μ厚）
図 1 連続高分解能CT
（HRCT）
と病理像との対応
野口分類
A： 限局性の細気管支肺胞上皮癌
（BAC）
B： 限局性の細気管支肺胞上皮癌
+肺胞虚脱
C：限局性の細気管支肺胞上皮癌
+線維化
D：未分化腺癌
E： 管状腺癌
F： 乳頭状腺癌
（圧排，破壊性）
A
B
C
様であれば，その一つの組織像とCT画像を対応させる
ことが可能となる．例えば，肺胞の壁に沿って広がる癌
D, E, F
の初期病変の部分はすりガラス影として描出され，線維
化成分をもったところは充実成分となるというように，
病理像の
「影絵」
としてCT画像を認識することができる．
Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844-2852
図 2 小型腺癌
（2cm以下）
の分類と進展に関する仮説
（野口分類）
31
性腺癌，5mm超は浸潤性腺癌として分類
2mm厚連続HRCT
される．つまり，今後は浸潤する部分が
5mmあるか否かという絶対値をCTで評価
していくことが病理との対応上必要とい
うことになる．計測の仕方，浸潤が不均
一の場 合や多発している場 合の対応な
ど，今後も議論が必要であろう．
すりガラス結節に関しては，HRCTが
必須であるという前提に加え，スライス
厚のさらに薄い画像が必要になるかもし
れない．また，MPRや3D画像との組み合
わせなども，検討する必要がでてくるで
あろう．こういった検討に必要な素材と
なるCT画像を提供するのは診療放射線技
師の役割と考えている．
さらに肺野結節の解析は，三次元的に
図 3 高分化型腺癌
行わなければならない．周囲の気管支や
血管との関係，あるいは三次元的な病変
の広がり方を評価していく必要があるた
め，結節の端から端のみならず，その周
囲のキーとなる構造物を含む連続HRCT
を撮影することがポイントである．これ
によって，肺の腺癌としばしば鑑別が問
題となる限局性器質化肺炎との鑑別をす
ることができる．
肺腺癌は発生してから360度方向に進
展し，進 展 部 位の血 管を巻き込んでい
く．その後，腺癌は線維成分によって収
縮するが，その際に胸膜や肺動静脈，気
管支を巻き込む形態をとる
（図 3）
．
一方，限局性器質化 肺炎は気管支に
沿った病変の広がりや帯状，分岐状を示
図 4 限局性器質化肺炎
し，その辺縁はしばしば直線的でやや陥
Screening Site
Screening CT
凹したような形 態をとることが 多い
（図
4）
．肉芽腫性炎症の場合には，結節の中
央に気管支が入りこむ形態をとる．
検診機関
Months
0
Hospital
この鑑別法は小さな腫瘤でも適用が可
10mm以下
能であるが，鑑別が難しい場合も少なく
ない．しかし原則として，典型的な腫瘤
近年のMDCTの登場によって形態的特
徴の乏しい小結節を多く検出できるよう
になった．大部分は良性であるが，とき
に急速増大する悪性腫瘤の可能性もある
5mm以上の結節
新しい結節
残存
要がある．日本CT検診学会では，図 5 ，
32
検査
10mm以上
すりガラス結節
15mm以下
消失
6 のようなフォローアップ方法を提唱し
ている．すりガラス結節のフォローアップ
経過観察
15mm以上
た めHRCTに よ って 経 時 的 な 変 化 を 追
い，視覚的にフォローアップしていく必
精密検査
医療機関
充実結節
と炎症の違いという知識は診断をしてい
く上で基本となる．
1
1st TS-CT
図 5 日本CT検診学会によるフォローアップ方法
充実部
5mm以上
充実部
5mm以下
経過観察
検診へ
CT Technology Forum：特別講演
は，充実結節と異なり，2
検診へ
年を越えてから増大する可
能性があることから，4 ∼
喫煙者
非喫煙者
5 年程度はフォローアップ
しなくてはならないとされ
ている．なお，結節のフォ
ローアップCTでは，前回，
前々回と条 件をそろえて
撮影することが大切であ
る．緩徐な増大の評価は
極めて難しく，最 初のベ
充実結節
10mm以下
4
3
6
2 TS-CT
3 TS-CT
2 TS-CT
12
18
24
4 TS-CT
3 TS-CT
5 TS-CT
6 TS-CT
4 TS-CT
Disappeared
Disappeared
Disappeared
Stable
Stable
Stable
Disappeared Disappeared
Stable
Stable
Increased
Increased
Increased
Increased
Increased
フォロー
終了
充実結節
10mm以上
精査
すりガラス結節
充実部5mm以上
ースラインCTとの比較が
重 要とされるため，同じ
スライス厚，スライスピッ
すりガラス結節
充実部5mm以下
チでの評価が最低限求め
消失
2 TS-CT
3 TS-CT
4 TS-CT
Increased
Increased
Increased
Stable
Stable
Stable
Disappeared
Disappeared
Disappeared
フォロー
継続
られる
（図 7）
．
検診へ
肺門部の病変
肺門部の病変の解析に
は連続した薄層の造影CT
図 6 結節形態によるフォローアップの違い
が必須である．薄層の造影CTを撮影する
ことによって，正常でも気管支や血管の
周りの軟 部 組 織を確 認 することが でき
る．図 8 は気管支血管周囲間質と呼び，
血管や気管支周囲の結合織やリンパ節を
含む．リンパ管や気管支動静脈は，病変
の進展経路として重要であり，気管支血
管周囲間質を通して病変が広がっていく
ことを理解しておくことが大切である．
言い換えればCTを用いて間質変化を正確
2008
2009
2010
2011
図 7 すりガラス結節のフォローアップ
に描出することが，肺門部の病変評価につながる．
間質の正常像をベースラインとし，気管支周囲の軟
PA
部組織の増加や気管支の狭窄などを捉え，肺門部の癌
をなるべく早期に発見するためには薄層の造影CTが不
可欠となることがわかっていただけると思う．例えば，
L
Br
B
血管の間の軟部組織が腫瘤状に増加していればリンパ
節が腫大していると判断でき，または気管支や肺動脈
の周囲を取り囲むように異常な軟部組織が存在する場
合には，間質の中にあるリンパ管に沿って病変が 広
がっていると判断ができる．
肺門部の病変で最も重要であるのは肺門部肺癌であ
るのは間違いない．肺門部肺癌の評価においても薄層
の造影CTを撮ることによって，肺癌と血管との位置関
剖検肺気管支動脈造影
肺門部リンパ管シェーマ
係の把握が容易になり，また明瞭な画像を得ることに
よって読影者間のばらつきを抑えることができる．薄層
造影CTは肺癌の手術適応を考える上で非常に有用であ
るが，腫瘍が肺の血管と接している場合に，接触と浸
岡田慶夫 1989
図 8 気管支血管周囲間質
潤を区別することはCTでは原理的に困難であり，気管
現在の肺癌手術の考え方
支・血管浸潤の診断能には限界があることも覚えてお
肺癌手術では，腫瘍が気管支や肺動静脈をどの程度
く必要がある．
浸潤しているか，その範囲をよく評価し術式を決定す
33
右スリーブ上葉切除術
右スリーブ肺全摘術
左スリーブ上葉切除術 左スリーブ下葉切除術
右上中葉スリーブ切除術 右中下葉スリーブ切除術
気管分岐部形成術
気管形成術
（気管分岐部切除術） （気管管状切除術）
適応 ・肺葉気管支に癌が存在し，通常の肺葉切除ができない場合
・肺内，縦隔リンパ節転移が気管壁に直接浸潤し，通常の肺葉切除ができない場合
永安，他. 日本胸部臨床 2010; 69: S119-S128.
図9 肺癌の拡大手術：気管・気管支形成術
（根治性+肺機能温存）
肺縮小手術：肺区域切除術
（亜区域合併切除）
肺野末梢 2cm以下の肺癌
（T1aN0）
では，
区域切除術が肺葉切除に代わり得る
5 年生存率
肺葉切除群
（262例）
89.1％
縮小手術 （305例）
89.6％
Okada et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006
肺区域切除の実際
胸腔鏡下で切除予定区域を虚脱，
あるいは膨張させ，肺門部からは
区域間肺静脈に沿って，末梢側からは
含気虚脱ラインに沿って切離 正確な気管支分岐および肺動静脈
の三次元解剖の術前把握が重要
（CTの重要な役割）
Yamashita E. Roentgenologic anatomy of the lung, 1978.
図 10 肺縮小手術：肺区域切除術
る．手術の基本は肺癌を含む肺葉切除とリンパ節廓清
肺二次小葉レベルの病変分布の評価が診断に重要であ
である．腫瘍の広がりに応じて 2 葉切除や全摘除術を
り，また間質性肺炎の診断においてはHRCTが必要不
選択するが，最近ではこれらに加え，肺機能をできる
可欠な役割を果たすためである．
限り温存するための手術を行うことが増えてきている．
HRCTを用いて小葉の中に病変がどのように分布して
気管支を拡大して取り除いたあと再建する気管支形成
いるかを評価していく．図11aのCT像から小葉の中に
術
（スリーブ切除術）や縮小手術
（区域切除や部分切除）
ある細気管支分岐の端に小さな粒状のX線吸収を持つ
がそれにあたる
（図 9 , 10） ．こういった術式を決定す
ものを認める．また，図11bの標本写真を見ると，ちょ
るためには，明瞭な画像によって腫瘍の進展範囲を正
うど小葉中心といわれる呼吸細気管支周囲に病変をつ
確に評価する必要があり，連続の薄層造影CTと種々の
くっていることがわかり，病理像
（図11c）
を見ても同じ
再構成画像を駆使しなければならない．
位置に慢性の炎症性の結節があることがわかる．この
5）
びまん性肺疾患
びまん性の肺疾患の解析にもHRCTが必須である．
34
ように，CT画像から病理像に極めて近い情報が得られ
ることがHRCTの重要性のゆえんである．
図12は癌性リンパ管症の例である．CT像では正常の
CT Technology Forum：特別講演
血管と比べてごつごつと不規則に太くなっている血管
が確認できる．つまり元々ある肺の構造の血管や気管
支周囲にあるリンパ管に沿って癌細胞が広がっている
ことが推測され，実際の病理像と比べてもその
「影絵」
びまん性汎細気管支炎
b
a
をCT像で評価できていることがわかる．
びまん性肺疾患を疑う際には，CT検査において必ず
HRCTを追加再構成する．HRCTによって典型的な特
発性肺線維症の所見が出た場合には組織診断は行わず
臨床診断をしてよいという国際的なコンセンサスがあ
c
り，典型的ではない場合にのみ組織診断を行う．言い
換えれば，びまん性肺疾患，特に間質性肺炎のCTにお
いてHRCTを撮影していない検査は不十分であるとも
言える．
細気管支狭窄病変における吸呼気CT
閉塞性細気管支炎や慢性閉塞性肺疾患といった細気
管支狭窄病変は，HRCTの吸気像では形態変化がわかり
にくく，呼気で撮影すると細気管支から息を吐けないた
図 11 肺二次小葉内の病変分布の評価
め空気が捉え込まれるという現象
（air trapping）が生じ
る．逆に言えば，このair trappingを見ることによって病
変診断を行うことが可能となる．したがって，細気管支
狭窄病変が疑われるにもかかわらず，吸気CTで異常が
明確に判断できない場合には，呼気CTの追加が必要で
ある．吸気と呼気を比べ，肺野CT値の変化の差を見る
ことによって病態を診断することができる
（図13）
．
先天性奇形の診断
先天性奇形の診断には，肺実質の異常の評価に加え
て，気管支系の異常，肺血管系の異常，大動脈系の異
常の評価が重要となる．したがって，HRCTに加えて，
MIP像，MPR像，三次元画像といった再構成画像が有
図 12 癌性リンパ管症
用である．
肺分画症を例に挙げる
（図14）
．肺分画症は肺の一部
が正常肺と分離している奇形であり，正常の気道との
交通がなく，大動脈系から血液が供給され肺静脈に血
液が戻っていくという形態をなし，横隔膜直上の内側
に多いという特徴を有する．
診断にあたり，気道系と血管系を評価することが重
要である．B10系統の気道系は華奢で細くなり病巣が始
まるレベルではCTで確認できないほどになる．また，
血管系では異常な大動脈からの血管が栄養し，静脈系
に対して戻っていくこと，肺動脈が非常に華奢である
ことなどを三次元画像などを用いて立体的に評価する
と理解しやすい．
また診断において全体像が捉えやすい画像や診断医
以外の医療従事者や患者にとってわかりやすい画像を
提供することも大変重要なことである．画像を作る診
療放射線技師も，診断能を高めるためだけでなく，わ
かりやすく人に見 せるということも念 頭に入れて，
MPRや三次元画像を作成してほしい．
吸気
呼気
図 13 吸呼気CT
35
CT Technology Forum：特別講演
も無視できないことから線量低減に努力すべきである
スクリーニングおよびフォローアップに役立つCT
という議論も進んでいる．
スクリーニングやフォローアップのCTでは，通常の
肺癌CT検診に関しては，その有効性に関する論文が
病変を精査するCTとは考え方を少し変える必要があ
最近発表された ．このNLST研究では，5 万人以上の
る．CTの高速化による検査時間の短縮や画質の向上に
人を対象としたランダム化比較試験において，X線写
6）
よる情報量の増加などによってCT検査数は世界的にも
真で検診する群とCTで検診をする群を 3 年間検診し，
増加傾向にある．一方で，X線被ばくによる発癌リスク
数年間フォローアップをしたところ，肺癌CT検診群で
はX線検診群に比べ死亡率が20％減少したという結果
であった
（図15）
．
有効性のエビデンスが得られたとはいえ，CTの被ば
くをできる限り減少させることは，放射線科医および診
療放射線技師の義務である．医師はリスクと利益を考
慮し，利益が上回っている状況下でのみCT撮影をする
という感覚を持つべきであり，患者にもきちんとした説
明をなす義務をもつ．診療放射線技師は与えられた環
境下において最善の条件を選択したり，逐次近似法に
よる画像再構成など，被ばく低減のための技術を追い
求め応用していく，という考え方が重要である．
まとめ
・肺野結節の画像診断には連続HRCTが必須となる．
また，肺野結節のHRCTによるフォローアップは重要
になってきているが，撮影の際にはスライス厚やスラ
イスピッチを過去のデータと合わせることに留意する．
・肺門部病変の解析には連続薄層造影CTが必須であ
る．肺癌手術の術前情報として，MPR像，MIP像，
図 14 肺分画症
三次元画像が有用な場合があり，利
用者である臨床医との情報交換が重
肺癌による 死亡
要となる．
Trial
Arm
Personyears
（py）
Lung
cancer
deaths
Lung cancer
mortality per
100,000 py
Reduction in
Lung cancer
Mortality（％）
95%CI
P value
・びまん性肺疾患の解析にもHRCT
LDCT
144,103
356
247
20.0
6.8-26.7
0.004
CXR
143,368
443
309
・先天性奇形の診断には，肺実質異
常の評価に加えて，気道系および
肺血管系の異常，大動脈系の異常
Cumulative No. of
Lung-Cancer Deaths
Death from Lung Cancer
500
の評価が重要となる．
Chest radiography
400
・診療には，診断医以外の医療従事
Low-dose CT
者や患者にもわかりやすい画像が
300
症例登録後の
累積肺癌死亡数
200
100
0
が必須である．
求められ，
「美しい」画像だけを目
標にしてはいけない．
・CTがスクリーニング法としての役
0
1
2
3
4
5
6
7
Years Since Randomization
割も担うようになり，高頻度に実施
8
されるようになった現在において
NLST research team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409.
図 15 NLSTの結果
は，被ばく低減と画質の調和を真
剣に考えていかなければならない．
参考文献
1）Noguchi M, et al. Cancer 1995; 75: 2844-2852.
2）Kodama K, et al. Lung Cancer 2001; 33: 17-25.
3）Ohde Y, et al. Lung Cancer 2003; 42: 303-310.
4）Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6: 244-285.
36
5）Okada M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 769775.
6）NLST research team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409.