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hi-ho
No.
個人会員
DU→ADSLコース変更届
記入上の注意
記入日
hi-ho 接続ID
年
月
日
hi/
★記入不備、記入漏れの場合確認の為、返送させていただきます。
◎接続ID不明のときはご本人様確認のできる証明書のコピー
を同封してください。 (例）免許証、保険証等の公的証明書
★もれなく楷書ではっきりとご記入ください。
＠
hi-hoメールアドレス
.hi-ho.ne.jp
★住所変更はホームページ上から行ってください。
ふりがな
登
録
内
容
★氏名変更は、戸籍等の変更が生じた場合のみに限ります。
（別途専用書面が必要です。）
登録氏名
ふりがな
登録住所
都道
府県
登録電話番号
（
）
生年月日
●設置先情報
19 年 月 日
※マンション名、部屋番号まで詳しくご記入ください。
ふりがな
設置先住所
都道
府県
□ アパート □ マンション □ 一般住宅 □ ビル □ その他
建物種別
●ADSL契約電話番号について
不明な場合はNTT（１１６番）へお問い合わせの上、ご確認ください。
NTTに登録されている内容が不一致の場合、NTTに受理されない為、手続きに遅延が発生いたします。
※電話機共用タイプをお選びの方は、下記の項目全てご記入ください。
※専用回線タイプをお選びの方は、 １）へのご記入は不要です。
２）には「市外局番−（市内局番）−XXXX」と記入してください。（携帯電話番号ではお調べできません）
３）には、回線の設置先住所をご記入ください。
また、ご本人を確認できる証明書(免許証・健康保険証・パスポート等）のコピーを同封してください。
ふりがな
１）回線名義人
２）設置先電話番号
（
）
３）回線名義人住所 ふりがな
※登録住所と異なる
場合は記入してくだ
さい。
４）現在ご契約の回線種別
都道
府県
□ 電話機共用タイプ ※1
□ アナログ回線 □ INSネット６４ □ INSネット６４ライト
□ 専用回線タイプ ※2
※1 電話機共用タイプ：電話機共用/既存アナログ回線使用。現在ご利用中の電話回線（アナログ回線）を使用、またはISDN回線をアナログ回線に変更してADSLをご利用いただく場合。
※2 専用回線タイプ：ADSL専用回線新設。新たにADSL専用のアナログ回線を設定いただく場合。
e コース
コース
（イー・アクセス提携）
T コース （ビック東海提携）
□
□
□
□
1Mサービス
Neo12Mサービス
40Mサービス
12Mサービス
ADSLモデムはレンタルにてご利用いただきます。
レンタル料無料のADSLモデムをご利用いただきます。
ADSLモデムはレンタル料有料にてご利用いただきます。
■コース変更につきましては、弊社ホームページにて確認、変更できます。
http://home.hi-ho.ne.jp/home/join/price.html
＊コースおよび、料金等の詳細は弊社ホームページをご覧ください。 （http://home.hi-ho.ne.jp/join/course/index.html ）
弊社使用欄
登録
送付先：
〒641-8508 和歌山県和歌山市毛見１５２０
株式会社ハイホー hi-ho インフォメーションデスク 行
TEL: 0120-858140
CSG様-03-09
FAX: 0120-814085
受付
お客様（控）
◆モデム返却の際のご注意◆
モデムをご返却いただいても、退会もしくはコース変更手続をされないと、
まとめてADSLコース、ひかりTコースの解約は行なわれません。ご注意ください。
ADSL/IP電話レンタル機器
返却先
※レンタルモデムをご利用のお客様は、ご自身のコースをよくご確認のうえ、モデムを下記住所へご返却ください。
返却先を間違われた場合、ご利用されていた回線業者よりモデム未返却と判断され、
モデム代金相当額の請求をさせて頂く場合があります。ご注意ください。
▼まとめてADSL各コースのモデム返却に掛かる費用は、お客様ご自身の負担（元払い）となります。ご了承ください。
イー・アクセス
イー・アクセス
ビック東海
【まとめてADSL-eコース】
【まとめてADSL-Tコース】
(旧アッカ・ネットワークス)
【まとめてADSL-Aコース】
元払い
元払い
■エントリー3M/12Mレンタルプランの方
(NEC製 Atem DRシリーズ
富士通製 FLASHWAVEシリーズ）
■1M/8Mレンタルプランの方
(住友電工製 MegabitGear TE4121C）
■12Mレンタルプランの方
(NEC製 Atem DRシリーズ）
〒340-0054
埼玉県草加市新善町２２１
ヤマトシステム開発(株)
埼玉ロジシスセンター
モデム返却センター(AC) 宛
TEL：０５７０−０６４−０９７
〒340-0054
埼玉県草加市新善町２２７
ヤマトシステム開発(株)内 イー・アクセスモデム返却センター 宛
TEL：０３−５７７７−９９１１ 〒436-8501
静岡県掛川市下俣８００
NECアクセステクニカ(株)
SL製造部レンタルグループ 宛
TEL：０５３７−２３−９６９３
■40M/無線LANカード
/12Mレンタルプランの方
(NEC製 Atem DRシリーズ）
■8M/12Mレンタルプランの方
(住友電工製 MegabitGear TE4521C
MegabitGear TE4121C) 〒436-8501
静岡県掛川市下俣８００
NECアクセステクニカ(株)
SL製造部レンタルグループ 宛
TEL：０５３７−２３−９６９３
〒143-0001
東京都大田区東海２−１−２
プロロジスパーク東京 ５Ｆ ヤマトロジスティック（株） 内
T-ｃｏｍ ＡＤＳＬモデム返却センター 宛
元払い
▼ひかりTコースにおける機器の返却は「着払い」です。
KDDI
【ひかりTコース】
着払い
■ひかりTコース
マンションVDSLタイプの方
（EV４２０１B VDSL）
〒436-8501
静岡県掛川市下俣800
NECアクセステクニカ内
「KDDI回収センター」
SL製造部 レンタル配送グループ 宛 TEL：０５３７−２３−１１６４
※ご自身のコースをよくご確認のうえ、モデムをご返却ください。
※返却先を間違われた場合、ご利用されていた回線業者よりモデム未返却と判断
され、モデム代金相当額の請求をさせて頂く場合があります。ご注意ください。
※退会もしくはコース変更手続をされない限り、モデムをご返却いただいただけで
は、 まとめてADSLコース、ひかりTコースの解約は行なわれません。ご注意ください。
■ お問い合わせ先 ■
〒641-8508
和歌山県 和歌山市 毛見１５２０ 株式会社ハイホー hi-ho インフォメーションデスク TEL: 0120-858140 FAX: 0120-814085
20090625