1. No category

FAX : 0120-70-4611
【 消耗品注文専用FAX　24時間受付 】
消耗品注文書
※メディア㈱使用欄
受注印
メディア株式会社　商品センター　行
TEL　:　03-6327-8820
確認印
納品書№
下記の発送をご希望の場合はチェックボックスにチェックをお入れ下さい。
□ 今回ご注文分のみ代金引換発送希望（ヤマトコレクト）
□ 今後ご注文分は毎回代金引換発送希望（ヤマトコレクト）
商品一覧をご参照いただき、太枠欄をご記入の上ご注文をお願いいたします。
注文日
年　月　日
納品希望日
医院名
担当者
年　月　日
電話番号
郵便番号（　-　）
住　所
都道
府県
郡
市
商　品　コ　ー　ド
品　名
金　額
数　量
ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
2
枚　円　ヨ
0
0
1
3
2
B
オーバーレイ用白紙レセプト（とじ穴あき） 1Sｅｔ　500枚
Set
円　ヨ
0
3
0
0
8
B
Ａ４領収書用紙（ミシン目あり）
1Sｅｔ　2000枚
Set
円　ヨ
0
3
0
0
7
B
Ａ５領収書用紙（ミシン目なし)
1Sｅｔ　2000枚
Set
円　ヨ
0
5
6
0
0
1
レシートプリンタ感熱ロール紙
1Set　２個組
Set
円　シ
0
2
0
0
5
3
EP-32
（LBP-470/1310用）
円　シ
0
2
0
0
6
2
EP-32R　（ エコトナー ）
（LBP-470/1310用）
円　シ
0
2
0
0
5
2
EP-62
（LBP-850/870/880/160用）
円　シ
0
2
0
0
6
4
EP-62R　（ エコトナー ）
（LBP-850/870/880/160用）
円　シ
0
2
0
0
5
9
510
（LBP-3410用）
円　シ
0
2
0
0
6
3
510R （ エコトナー ）
（LBP-3410用）
円　シ
0
2
0
0
6
0
510Ⅱ
（LBP-3410用）
円　ヨ
0
4
0
0
5
B
レーザープリンタ用宛名ラベル
20枚 （ 240ﾗﾍﾞﾙ ）
円　ヨ
0
4
0
0
6
B
レーザープリンタ用宛名ラベル
100枚 （ 1200ﾗﾍﾞﾙ ）
円　円　円　円　円　円　送　料
合　計　金　額　＜税込＞
円　円　裏面の　「配送についてのご注意」 もご覧下さい。
【2012.04】