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吹田市立青少年クリエイティブセンター
利用者登録証交付申請書
吹田市教育委員会宛
青少年クリエイティブセンターの施設を利用したいので、利用者登録証の交付を申請します。
【 ファイトクラブ 】
（一般 F・高校生 K）
有効期間
2015 年 3 月 31 日まで
年　月　日
ふりがな
性別
男　・　女
氏　名
申
〒　－
請
住　所
市
者
生年月日 年　月　日
自宅 ℡
－　－
学校名（学年）
または
勤務先名
携帯 ℡
－　－
ふりがな
緊
急
時
連
絡
先
続柄
氏　名
〒　－
住　所
市
（★）
連絡 ℡ ①
－　－
連絡 ℡ ②
－　－
◆ 別紙（センター利用の説明）に記載しております内容をご確認の上、ご記入ください。
★ 緊急時連絡先は、万一のケガや事故の場合に使用しますので、必ずお願いします。
（注） 収集した個人情報は、当センターの事業に係る目的以外には使用いたしません。
※ センター記入欄
前年度登録証番号
Ｆ
Ｋ
Ｊ
-
受　付
／
利用説明
／
利用者登録証番号
F
K