1. No category

様式-A
学校法人龍洋学館
受 付 年 月 日
TATSUZAWA EDUCATIONAL lNSTITuTlON
盛岡情報ビジネス専門学校
NOfuOKA lNFORNATION AND BUSINESS COLLEGE
Ej*gq JAPANESE COURSE
入 学 願 書
APPuCATlON FOR ADNISSlON
注意(Note)日本語か英語で記入してください｡
Entries mnst be made in either, Japanese or English
1.氏名
NameinFun
(IfChineseCharacters)
NameinFull (Romanletters) 杷
2.国籍
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Nationality
4.生年月日 DateofBirth 忠D驃笂R
写真
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縦4cmX横3cm
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PlaceofBirth
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年月日AgeSeXMarita
YearMonthDay.□女FemaleStatus□既婚Married
7.職業
Occupation
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NameofEmployer
8.本国における住所,
9.現住所
HomeAddresS
PresentAddress
10.旅券
Passport
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b.発行機関d.発行年月日
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□取得手続き中
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ll.志望コース
(志望専攻) 併
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12.査証申請予定地
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様式-A
14.学 歴 EducationalBackground
学校名
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NameofScl1001 昧6
修業年限
F柳
Years
做8ｧxｯｨｭB
W&柳F
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小学校
ElementarySchool
蘭V
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From年.月
で0年月
中学校
JuniorHighSchool
蘭V
'2
From年.月
で0年月
高等学校
大学
SeniorHighSchool
UniVer8ity
その他
蘭V
蘭V
Others
蘭V
'2
'2
'2
From年.月
From年.月
From年.月
To年月
で0年月
To年月
15,職歴EmploymentHiStOry
勤務地
傀ｨﾝﾙ&
NameofCompany
FG&W72
職務内容
DescriptionorWork
仂駝
W&柳F
ｯｨｭB
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蒙V蹌
From年.月 To年月
FronS.月 To年月
(Year) (Month)
16.兵 役
Military Service
ロ無 Notapplicable
□有 Yes □終了 Completed 期 間 Term
□未了 Not Completed 予定期間 Scheduled Term
17.日本-の入国歴 PreviouS Entry into Japan
入国目的 俤ﾙz
PurpoSeOfentry
F
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入国年月日 偬
ﾙ
Dateofentry 認
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様式-A
18.母 国 語
Native Language
19.他の習得言語
Other Languages
20.日本語学習歴 BackgroundinJapane8eStudies (Ifany)
a.日本語学習機関Institute8 0fJapanese Study
学習機関
傀ｨﾝﾙ&
NameofⅠnstitute
犯
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学習期間
F柳
ｨ
PeriodofStudy
HｭH,ﾈ鳧ｭI
皮Vﾖ&W&
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B
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ち.その他 Others
D個人教授
Individual
□独 習
Independent Study
期 間
Period of Study
期 間
Period of Study
方 法
Teaching Method
□そ の他
Others
C.使用した教材 List ofTbxtbooks Used in Studying Japanese
a.教授者の国籍 □ 日本人Japanese
Nationality of your instructor □ その他 0thers (
21.日本語能力(本人ではなく日本語をよく理解する人が記入して下さい｡)
Japanese Language Ability (Tb be Filled out by a person Who fully understands Japanese)
話す力SpeakingAbility 口入門Begiming □初級Elementary ロ中級Internediate D上汲
Advanced
聞く力ListemingAbility 口入門Begiming □初級Elementary ロ中級Intermediate □上級
Advanced
読む力ReadingAbility ロ入門Begiming □初級Elementary □中級Intermediate □上級
Advanced
書く力WritingAbility □入門Begiming □初級Elementary □中級Intermediate □上級Advanced
22.本校での就学理由 Reason for Studying at This School
23.卒業後の予定 Plan8 after Completion of This Course
□進 学 ContinuetoStudyinJapan
□大学 UmiverSity ロ大学院 GraduateSchool ロ短大JuniorCollege
□専門学校 SpecialTrainingcollege □その他 others
口帰 国 Ret,urntoHomeCounty
口 その他 OtherS
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様式-A
24.日本在住の親族･知人 Relatives andAcqllaintance8 Residing inJapan
氏名 亊hﾅr
Name
Vﾆ
生年月日 俛
F柳
Dateofbird1 疲
勤務先.通学先 丶
F柳
ﾆ宥
Placeor employmen〟schoo1
ﾆ坊
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F柳
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25.家族 Family
氏名
Nanle
Vﾆ
[
F柳
年齢
Age 柳VWW
Xｼb
国籍 侏ｸ
ｨ
F柳
Nationality
FG&W72
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26.学費負担者･派遣機関 Person ol･ Ol･ganization Responsible for Your Educational Expenses
氏名･機関名 本人との関係
Name
of
Person
or
Organization
Relationship
住 所 〒 電話番号
AddreS
S
Telephone
職業(勤務先) 電話番号
Occupation
(Name
of
Company) Telephone
27.日本における保証人 GuarantorinJapan
氏名
本人との関係
Name
Relationship
住 所 〒
電話番号
Address
Telephone
職業(勤務先)
電話番号
Te 1 ephone
Occupation (Name of Company)
上記のとおり相違ありません｡
I hereby declare upon my honour the above statements to be true and correct･
日付
Date
志願者の署名
Signature
翻訳者の署名
Translator
Signature 印
MHﾘb