1. No category

買 取 申 込 書
※ 太線枠内をご記入の上、必要書類と共にご提出ください。
申 込
日
年
月
日
職業
学生・会社員・バイト・自営・主婦・無職・他（
生年月日
名前
〒
本人証明書類
会員番号
月
日
歳
－
電話番号
会員 方
年齢
年
住所
）
番号
運転免許証・国民健康保険証・パスポート・外国人登録証明書・その他（
）
JCKA
※口座振込希望の方は『住民票原本の写し』（発行３ヶ月以内）をご提出ください。それ以外の身分証明書は郵便によるご本人指定現金書留になります。
指定口座情報
※申込者と同一名義
銀 行 名
分
類
支 店 名
普通・当座・その他（
）
口座番号
口座名義
品物の詳細
機 種 名
例
softbank
Apple iPhone5s
色
64 GB
シルバー
状 態
良・故障（
付属品
液晶
台数
）
有・欠
2 台
１
GB
良・故障（
）
有・欠
台
２
GB
良・故障（
）
有・欠
台
３
GB
良・故障（
）
有・欠
台
４
GB
良・故障（
）
有・欠
台
５
GB
良・故障（
）
有・欠
台
６
GB
良・故障（
）
有・欠
台
７
GB
良・故障（
）
有・欠
台
査定金額
合計査定金額
注意
以下 必
確認
盗難 詐欺行為及 契約時 不正契約 転売目的等 入手 商品
無
不正入手 発覚 場合 直 全額返金 損害賠償請求 応
不正入手 携帯電話端末
売買
各携帯電話会社 遠隔
理由
後
買取依頼兼同意書 添付 身分証明書 偽造及 第三者
携帯電話
分割購入 端末
料金未納
設定等
全額返金請求 応
上記 確認項目 同意
右記
署名
場合 弊社
各携帯電話会社
買取代金 全額返金請求 応
遠隔
場合 弊社
買取代金
署名欄
上
※ お客様の個人情報は厳重に保管し、所定の保管期間終了後、直ちに破棄いたします。
※ 個人情報及び身分証明書の写しは、売買に対する同意・本人確認のみに利用いたします。但し、法令に基づき、警察・裁判所・消費者セン
ターまたはこれらに準ずる権限を持った機関より合法的な閲覧の要請があった場合は、この限りではありません。
株式会社 JCKA 〒556-0005 大阪市浪速区日本橋 5-13-7 上田ビル
TEL:06-6643-9567 FAX：06-6643-9577
古物商営業許可大阪府公安委員会第 621150133425 号