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ジョージア州社会福祉局
変更申告書
世帯状況に変更があった場合は、この申告書を使って児童家庭福祉局へ報告してください。この申告書への記
入の際に補助が必要である場合は、当局または 1-877-423-4746 までお問い合わせください。聴覚障害のある
方はジョージア州リレーサービス 1-800-255-0135 までお問い合わせください。このサービスは無料です。
世帯状況に変更がなければ、この申告書を返送しないでください。
氏名：
住所：________________________________________________
_________________________________________________
クライアント識別番号： _________________________________
ケース番号： _________________________________
ワーカー電話番号： _________________________________
世帯状況簡易申告では以下を申告しなければなりません。：

所得総額が世帯規模に対する所得水準の 130％を超えている場合。

扶養者のいない健常な成人（ABAWD）が週 20 時間以下あるいは月 80 時間以下で就労する場合。
このような増加あるいは変更がある場合、該当月の月末から 10 日以内にその旨を申告しなければなりま
せん。
私の世帯では、毎月の所得総額（控除前の勤労所得および不労所得）が所得水準の 130％を超えていま
す。
世帯の所得が所得水準の 130％を超えたのは何年何月ですか？________________
毎月の所得総額はいくらですか？_____________________________
署名 _____________________________________
日付 _________________
私の世帯には、就労時間が週 20 時間以下に減った ABAWD がいます。
私、 ___________________ は今まで週 20～29 時間あるいは月 80 時間労働していましたが、現在は失業中です。
私の就労時間は週_________時間に減りました。
署名 _____________________________________
日付 _________________
簡易申告の要件にのみあてはまる世帯の方も、以下の変更があれば申告をすることができます。：
今回申告する変更にあてはまる項目にチェックマークを入れ、申告書の裏面にある質問に答えてください。
o 転出あるいは転入により同居人が変更した。
o 世帯が新規住所に引っ越した。
o 働き始めた世帯構成員がいる。
o 失業した世帯構成員がいる。
o 時間給あるいは就労時間に変更があった世帯構成員がいる。
o SSI、社会保障、VA、年金、退職金、就業不能給付金、友人あるいは親族からの支援金、養育費、失業保険など
の受給を開始した、あるいは停止した世帯構成員がいる。
o 世帯の生活費の支払いを開始した、あるいは停止した者がいる。
o 本人あるいは世帯構成員に$2,000 あるいはそれ以上の資産がある。
書式 846（2014 年 4 月改訂）
ジョージア州社会福祉局
変更申告書
その他に申告すべき変更はありますか？
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________
所 得
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
所得あるいは雇用に変更があったのは誰ですか？ ____________________________________________________
説明 ____________________________________________________________________________________________________________________
所得はどこから得ていますか？_____________________________________________________________________________________
新しい所得額はいくらですか？______________________________________________________________________________________
所得を受け取る頻度はどれぐらいですか？ __________________________________________________________________
所得/雇用が開始あるいは停止したのはいつですか？ ________________________________________
住 所
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

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
世帯が新規住所に引越しました。新規住所は以下のとおりです。
______________________________________________________________________
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新規家賃あるいは住宅ローン支払金額は$ ____________です。ローンの場合、固定資産税の年額は$________で、世帯主
保険額は $________________です。
家賃、住宅ローン、水道光熱費の支払を援助してくれる人がいますか？__はい。 __いいえ。
援助者がいる場合、それは誰ですか？ ___________________________________________________________________________
引越し先で支払う水道光熱費にはどのようなものがありますか？____________________________________
暖房あるいは冷房などの空調費を払わなければなりませんか？______ はい。 ______ いいえ。
世 帯 構 成


世帯に転入したのは誰ですか？_______________________ 世帯から転出したのは誰ですか？_________________________
その人が転入あるいは転出したのはいつですか？_____________________________________________
養 育 費

同居していない子どもの養育費を私が、あるいは世帯構成員が支払っていますが、その養育費が $____________________
から $ ____________________に変わりました。
資 産
私あるいは世帯構成員が$2,000 以上の貯金、現金、株式、債券あるいは信用組合口座を所有しています。
金額$_______________ 場所 ___________________________________________________
私は、DHS および連邦機関当局によりこの申告書に記載した情報が検証される場合があることを理解し、合意します 。私は、フードスタン
ププログラムの要件に従って、状況に変化があった場合は必ず 申告します。情報に誤りがある場合、受給額の減額ある いは給付停止と
なること、また虚偽の申告により私が刑事訴追される、ある いはプログラム への参加資格を喪失する場合があります。私は、誤った情報
を提供、あるいは情報を隠蔽することにより、訴追される場合があることを理 解しています。私は、申請時あるいは更新時の面接で、支出
額の一部に申告漏れがある場合、DHS はその額を含めず にフードスタンプ支給額を算出することを理解しています。私は、この申告書に
記載する情報により、減額あるいは支給停止を含め た支給額の変更があることを理解しています。私は、虚偽申告の場合には偽証罪に
問われることを承知し、その上でこの申告書に記載した内容は、私の知 り得る限りに真実 に相違ないこ とを保証します。
署名 ___________________________________________
書式 846（2014 年 4 月改訂）
日付__________________