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様式第１号（第４条関係）
三条市風しん予防接種費用助成申請及び受領に関する委任状
平成
年
月
日
（宛先）三条市長
次のとおり、三条市風しん予防接種費用助成の対象者となるため、確認のための書類を
添えて予防接種費用の助成を申請します。
（申請者）
住
ふ
氏
所：三条市
り
が
な
名：
生 年 月 日：
明・大・昭・平
年
月
日
電 話 番 号：
１
対象者の区分
該当
２
区
分
風しん抗体価
(1)
妊娠を希望する女性
HI・EIA
(2)
妊娠を希望する女性の配偶者
HI・EIA
(3)
妊娠を希望する女性の同居者
HI・EIA
(4)
風しん抗体価が低い又は陰性である妊婦の配偶者
HI・EIA
(5)
風しん抗体価が低い又は陰性である妊婦の同居者
HI・EIA
上記(2)から(5)までのいずれかに該当する者の確認事項
妊娠を希望する
住
所
女性又は妊婦
氏
名
妊婦
三条市
続
母子手帳番号
№
柄
妊婦の風しん抗体価
HI・EIA
平成
上記予防接種費用助成金の受領を右代理人
委 に委任します。
年
月
年
月
日
（住所）
代
平成
分娩予定日
三条市
日
任 （委任を依頼した者の氏名）
理
（氏名）
欄
人
㊞
㊞
※医療機関事務処理欄
本人確認 保険証・免許証・その他（
） ワクチンの種類
単独・混合