1. No category

第４号様式
還　付　金　請　求　書
石　垣　市　長　殿
請 求 者 住所
（窓口に
来られた方）
氏名　㊞
利用者との関係
電話番号
沖縄県離島住民等交通コスト負担軽減事業に係る還付金を、下記のとおり請求します。
記
0
離島住民カードの番号
利
用 氏　名
者
対 象 者 区 分
平成　年　月　日
1
１．離島住民（小児）
利用した航空路線
１．石垣～那覇　利用年月日
運 賃 の 種 別
２．離島住民（大人：障がい者のみ）
２．石垣～宮古 ３．石垣～与那国
ＪＴＡ
１．離島割引 (WK) ２．小児普通運賃 (CH) ３．身体障がい者割引 (HF)
ＡＮＡ
１．沖縄アイきっぷ (NI)
ＲＡＣ
１．離島割引 (WK) ２．小児普通運賃 (CH) ３．身体障がい者割引 (HF)
２．小児運賃 (CH)
３．身体障がい者割引運賃 (HF)
【※搭乗券（半券）を添付してください。（紛失した場合は航空事業者が発行した搭乗証明書を添付）】
請求額　円
小児運賃（CH）
還付額
小児離島割引（WK/NI） 障がい者割引（HF） 障がい者離島割引（WK/NI）
片道
往復
片道
往復
片道
往復
片道
往復
石垣-那覇
4,600
9,200
2,500
5,000
5,900
11,800
600
1,200
石垣-宮古
2,400
4,800
1,400
2,800
3,050
6,100
350
700
石垣-与那国
650
1,300
1,600
3,200
3,100
6,200
450
900
※口座名義人が請求者（窓口に来られた方）と
異なる場合は下欄に記名・押印してください。
金融機関名
（　店　名　）
預　金　種　別
口　座　番　号
口　座　名　義
（　店　）
普 通　・　当 座　◎本還付金の受領については、左記の者に
その受領を委任したことを証します。
1
委任内容
2
受領の方法 左記口座への振替
請求者
氏　名
本還付金請求書による
還付金の額全額
㊞
※ 請求できる期間は、利用した年度の翌年度４月７日までです。　ご注意ください。