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スクール使用欄
申込書ＦＡＸ送信先　ＩＢイングリッシュ　ユーカリが丘校
０４３－４９７－２１９９
送信日：20　年　月　日
サマーキャンプ 参加申込書
受付日：20　年　月　日
スクール名
フリガナ
（姓）
（名）
校
氏　名
キャンプ参加
希望日
内部生・外部生
７月28日出発 ・８月4日出発 ・８月25日出発　生年月日
年　月　日
学年　年生　歳
どれかに○を付けてください。
性別
男　・　女
フリガナ
現　住　所
〒
電　話
-
-
ＦＡＸ
-
-
携帯電話
フリガナ
続柄
（氏名）
キャンプ中の
緊急連絡先
フリガナ
（住所）〒
（電話）　（携帯）
英語学習歴
留学経験
常　用　薬
（英語学習歴　年）　・　（英検　・　児童英検：　/　）
□有（いつ　どこへ　）
□無
□有（薬の種類　）
□無
健康状態
アレルギー
□　良好　□　普通　□　その他（　）
□有（　）
□無
～保護者様へ～
＊本キャンプ中、体調などの変化により現地にお迎えに
来ていただく場合がございますので、予めご了承下さい。
申込日：20　年　月　日
＊本キャンプ中に撮影された写真／動画に関して、
ＩＢジャパンの広告などへの使用を承諾致します。
（会社の販促物以外には決して使用致しません。）
保護者署名　印
＊保険証のコピーを各自忘れずにお持ちください。
【スクール記入欄】
株式会社ＩＢ ジャパン
千葉県船橋市浜町2－2－7ビビット南船橋４F
TEL　047‐440‐8213