健康診断書 2014.1.9更新
2014年度 健 康 診 断 書 学籍番号 氏名 聖母看護学校 歳 住所 男・女 生年月日 年 月 日 右（矯正） （ ） 身長 ｃｍ 左（矯正） （ ） 体重 Ｋｇ 視力 聴力 1000Hz/4000Hz 右 / 1000Hz/4000Hz 左 / 血圧 ／ ㎜Ｈｇ 赤血球数 血色素量 蛋白 尿検査 糖 潜血 ウロビリノーゲン ×10⁴ /μℓ g/dℓ ASＴ(ＧＯＴ) IU/ℓ ALT(ＧＰＴ) IU/ℓ γーＧTP IU/ℓ 総コレステロール mg/dℓ トリグリセライド mg/dℓ 血 液 検 査 心電図所見 ウイルス抗体検査 ＊ウイルス抗体検査による測定値が下記の本校の基準に 適応する場合は、該当のワクチンを接種してください。 胸部 X線所見 検査項目 検査方法 本校基準 風疹 HI 16倍以下 麻疹 EIA 8.0未満 撮影方法 ： 間接 直接 水痘 EIA 8.0未満 撮影日 ： 平成 年 月 日 流行性耳下腺炎 EIA 4.0未満 現病歴 測定値 追記 （再検査時） 既往歴 その他 アレルギー（ ） 感染症 総合所見 上記のとおり診断いたしました。 住所 平成 年 月 日 医療機関名 医師名 印 2014年 １ 月 医療機関様へのお願い 学校法人上智学院 聖母看護学校 本校では、学校保健安全法および聖母看護学校健康管理規程にもとづき、毎 年すべての在籍生から別紙の健康診断書の提出を義務付けております。 その際、病院見学実習時に必要なウイルス抗体の保有については、本校の主 要な実習施設の感染予防基準に準拠して、次の基準および検査方法を定めてお ります。 ご理解のほどよろしくお願いいたします。 ①風疹 16倍 以 下 （ 赤 血 球 凝 集 抑 制 反 応 ： HI方 式 ） ②麻疹 8.0未 満 （ 酵 素 免 疫 測 定 法 ： EIA方 式 ） ③水痘 8.0未 満 （ 酵 素 免 疫 測 定 法 ： EIA方 式 ） ④ 流行性耳下腺炎 4.0未 満 （ 酵 素 免 疫 測 定 法 ： EIA方 式 ） 1) 上 記 の 検 査 方 法 で 抗 体 価 が 基 準 に 適 応 す る 場 合 、 該 当 の ワ ク チ ン 接 種 を お 願 い し ま す 。な お 、複 数 の ワ ク チ ン 接 種 が 必 要 な 場 合 は 必 ず 4週 間 あ け て か ら次のワクチンを接種してください。 2）接 種 後 約 １ ヶ 月 が 経 過 し ま し た ら 、再 度（ ２ 回 目 の ）抗 体 価 検 査 を 実 施 し てください。また２回目の抗体価検査結果の値および接種ワクチンのロッ ト番号を健康診断書に追記あるいは添付してください。 3) ２ 回 目 の 抗 体 価 検 査 の 結 果 が 依 然 と し て 基 準 に 適 応 し て い る 場 合 は 、恐 れ 入りますが、さらに２回目のワクチン接種をしてください。 以上 聖母看護学校 健康管理係 〒 161-8547 東 京 都 新 宿 区 下 落 合 4-24-8 TEL： 03-3950-6153 FAX： 03-3950-6154
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