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特別養護老人ホーム おたけの郷　入居時診断書
（ふりがな）
受診者
男
・
女
氏　名
有
認知症
明 ・ 大 ・ 昭
月
年
日生 （　歳）
病名
症状の安定性
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
不安定
不安定
不安定
不安定
不安定
不安定
不安定
安定
安定
安定
安定
安定
安定
安定
手術歴
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
有
有
有
有
有
有
有
無
無
無
無
無
無
無
外傷性疾患
その他
原因不明
記憶障害
中 失語障害
核
失行障害
症
状 失認障害
実行機能障害
有
ア
レ
ル
ギ 食物
ー
有
無
無
病名
既
往
歴
薬の名前
投
与
中
の
薬
剤
の
用
量
・
用
法
前
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
昼
食間
前
後
用量・用法
夕
食間 前
後
就寝前
有
有
有
有
有
無
無
無
無
無
その他
行
動
障
害
・認知症高齢者の日常生活自立度
WBC：白血球数
血
液
一
般
検
査
RBC：赤血球数
Hb：血色素
Ht：ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ
MCV,MCH,MCHC
PLT：血小板数
尿
検
査
貧
血
㎕
㎕
g/dl
%
㎕
μg/dl
TP：総蛋白
T-Cho：総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
TG：中性脂肪
生
化
学
検
査
実
施
中
指示事項
の
処
置
身長
㎝
体重
㎏
／　mmHg
視力
脈拍
右
左
矯正(　)
矯正(　)
／分　整 ・ 不整
吸引
）
血液型
γ-GTP
糖
ALP
ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ
Cre：ｸﾚｱﾁﾆﾝ
無
肝
機
能
腎
BUN：尿素窒素 臓
（　＋　・　－　）
g/dl
UA：尿酸
g/dl ｸﾞﾙｺｰｽ：血糖値 (空腹時)
mg/dl ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝA1c(HbA1)
mg/dl
CRP
IU/l
HBs抗原
肝
IU/l 炎
HBs抗体
IU/l 感
HCv抗体
染
IU/l 症 梅 ガラス板法
IU/l 毒
TPHA法
mg/dl
疥癬
mg/dl 皮膚疾患 有・無 内容
mg/dl
mg/dl
％
mg/dl
（　＋　・　－　）
（　＋　・　－　）
（　＋　・　－　）
（　＋　・　－　）
（　＋　・　－　）
（　＋　・　－　）
心電図
その他所見
胸
部
Ｘ
線
検
査
総合所見
撮影年月日　年　月　日
右
所在地
左
医療機関名
型 Ｒｈ（　）
ALT (GPT)
LDH
上記のとおり診断いたします。
聴力
AST (GOT)
蛋白
肺結核
透析
有
夜になると興奮し言動がおかしくなる 夜眠らない ありえないことを固く信じ込む
あるはずのないものが見えたり聞こえたりする 気分が落ち込む 被害妄想がある
些細なことで怒りだす（暴力をふるってしまう） 落ち着きなく歩き回る
食べられない物を口に入れてしまう
排泄物と理解できずいじってしまう
その他（
）
自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M
Alb：アルブミン
潜血
経管栄養
胃ろう
中心静脈栄養
インシュリン注射
気管切開の処置
その他（
酸素療法
ストーマの処置
頭部所見
日
※複数回答可
無
無
無
無
無
・障害高齢者の日常生活自立度（ねたきり度）
血清鉄(Fe)
褥瘡の処置
留置カテーテル
血圧
朝
後
手術歴
発症年月日
昭和・平成
有
有
有
有
有
月
ピック病
ハンチントン舞踏病
アルツハイマー病 レビー小体病
脳出血
脳梗塞
ビンスワンガー病
甲状腺機能低下症
ビタミンＢ12欠乏症
サイアミン欠乏症
透析脳症
肺性脳症
低酸素症
肝性脳症
各種薬物
金属
有機化合物などの中毒
アルコール中毒
クロイツフェルト・ヤコブ病 各種脳炎ならびに髄膜炎 進行麻痺 ＨＩＶ感染症
転移性腫瘍
脳腫瘍
頭部外傷後遺症
慢性硬膜下血腫
正常圧水頭症
多発性硬化症
神経ベーチェット病
原 中毒性疾患
因
疾 感染症疾患
患
腫瘍性疾患
※複数回答可
年
※複数回答可
内分泌・代謝性疾患
経過および現在の治療状態
薬物
昭和・平成
脳血管障害
発症年月日
現
病
発症年月日
退行変性疾患
〒　－　住　所
無 有の
場
合
平成　年　月　日
電話　（　）　ＦＡＸ　（　）
医師名
㊞