1. No category

2014 年
第 61 回ハワイ獣医師会年次大会
旅行申込書
☆ご希望のご出発地、ホテルに○印をお付け下さい。
（
）成田（KE）
（
）成田（NH）
（
）成田（DL）
（
）成田（UA）
出発地
（
）成田（JL）
（
）大阪（HA）
（
）名古屋（JL）
（
）福岡（DL）
（
）その他の空港及び航空機を希望する 空港名（
空港）航空機（
航空）
・ビジネスクラスを、（
）利用する
（
）利用しない ＊ビジネスクラスご利用の場合お問い合わせ下さい。
・航空席の座席（横並び）を（
）希望する 希望する方のお名前
ホテル
（
）ヒルトンワイキキビーチ
（
）ワイキキ・リゾート
（
）上記以外のホテルを希望
・お一人部屋を（
）希望する
/
（
）パシフィック・ビーチ
（
（
）ﾊｲｱｯﾄﾘｰｼﾞｪﾝｼｰ・ﾜｲｷｷﾋﾞｰﾁ
ホテル名（
（
）エバホテル
（
）ﾜｲｷｷﾋﾞｰﾁ
ﾏﾘｵｯﾄﾘｿﾞｰﾄ＆ｽﾊﾟ
）
）希望しない
＊同室を希望される方がおられる場合：お名前
◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。
生
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
名
ローマ字
年
月
年
年）
（西暦
日
月
日生
歳
(パスポートと同じスペル)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
〒
現 住 所
(住民票と同じ)
所 属 先
（職業）
電
FAX：
話：
和文名：
院長先生のお名前
英文名：
職 業
フリガナ
所在地：〒
出身校
電
FAX：
話：
（
Ｅメール
アドレス
病院のホームページ：
お名前：
ご住所：〒
）自宅
／
書類等の送付先 （
（現住所と異なる場合）
渡航中の
連 絡 先
旅券番号
ESTA 申請
No.
発行年月日：
）個人
/
（
）所属先
月
日
ご関係：
電
（
年
話：
）所属先
月
日／有効期間満了日：
年
米国電子渡航認証システム(ESTA)渡航認証の申請について下記ご回答下さい。
＊代行申請希望（¥3,500-）（
）／＊申請済もしくはご自分で申請（
）
登録及びオプショナルツアーにご参加希望の方は○をお付け下さい。
◇大会登録を、（
る / （
登録をする場合：（
）す
）獣医師
）
/（
しない
）動物看護師 / （
◇11/6 O.P ①獣医師向け実習・講義（耳鏡）に（
）参加する / （
◇11/7 O.P ②獣医師向け実習・講義（整形外科）に（
◇11/7 O.P ③獣医師向け実習（外科実習）に（
）家族・同伴
）LAB2 希望
）講義のみ参加する
）参加する
◇11/7 O.P ⑤動物看護師向け実習（行動学）に（
◇11/5 O.P 島内観光に（¥6,000-）（
）専門学校生 /（
）LAB1 希望、（
）参加する / （
◇11/8 O.P ④獣医師向け実習・講義（整形外科）に（
◇11/9 O.P 動物園視察に（¥1,500- 実費）（
）獣医学生 /（
）参加する / （
）参加する / （
）参加する / （
） 参加する / （
）参加しない
）参加しない
＊動物看護士対象
）参加しない
◇11/6 O.P（午前・予定）：アニマルセラピー・軍人病院の視察（
（午後・予定）：シェルター・動物病院視察に（
）講義のみに参加する
） 参加する / （
）参加する / （
）参加しない ￥7,500-
）参加しない ￥7.000-
※個人情報の取扱について：当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。
日 洋 航 空 株 式 会 フリーダイヤル：TEL 0120-347016 / FAX 0120-342315/E-mail:[email protected]
男
・
女