1. No category

パ スト ラ ー ル 尼 崎
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ・ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 重 要事項説明書
記入者名
木村
潔美
記入年月日
平 成 26 年 4 月 1 日
所属・職名
住宅管理部・パストラール担当
１．事業主体概要
事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の種類
事業主体の名称
なし
あり
地方住宅供給公社法に基
づき設立された特別法人
（ふりがな）
名称
ひょうごけんじゅうたくきょうきゅうこうしゃ
兵庫県住宅供給公社
事業主体の主たる
事務所の所在地
〒 650-0011
兵 庫 県 神 戸 市 中 央 区 下 山 手 通 4 丁 目 18 番 2 号
電話番号
078-232-9511
FAX 番 号
078-232-9560
ホームページ
アドレス
なし
あり
： http://www.h yogo-jk.or.jp
事業主体の代表者の
氏名及び職名
氏名
川端
宏幸
職名
理事長
事業主体の設立年月日
昭 和 40 年 11 月 15 日
事業主体の連絡先
名称
（ふりがな）
なかぎんらいふけあほーむかぶしきがいしゃ
中銀ライフケアホーム株式会社
管理運営業務委託先
所在地
104-0061
東 京 都 中 央 区 銀 座 ８ 丁 目 16 番 10 号
電話番号
03-3248-1276
代表者
代表取締役
主な施設
中銀ライフケア横浜希望ヶ丘
1
渡辺 蔵人
事業主体が兵庫県内で実施する他の介護サービス
事業所の名称
介護サービスの種類
＜居宅サービス＞
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
特定施設入居者生活介護
あり
なし
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・臨時訪問介護・看護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護
複合型サービス
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
あり
あり
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
介護予防特定施設入居者生活介護
あり
なし
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
あり
あり
なし
なし
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
なし
なし
なし
2
パストラール
加古川
パストラール
加古川
所
在
地
加古川市平岡町新
在 家 1224 番 16 号
加古川市平岡町新
在 家 1224 番 16 号
２．施設概要
施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称
施設の所在地
施設の連絡先
（ふりがな） ぱすとらーる あまがさき
パストラール尼崎
〒 661-0976
兵 庫 県 尼 崎 市 潮 江 1 丁 目 10 番 2 号
電話番号
06-6493-0521
FAX 番 号
06-6493-0301
ホームページ
アドレス
なし
施設の開設年月日
施設の管理者の氏名
及び職名
あ り ：http://www.h yogo-jk.or.jp/care/
平 成 10 年 4 月 1 日
氏名
小川
職名
施設長
和孝
施設までの主な利用交通手段
ＪＲ神戸線「尼崎」駅より、北東へ徒歩５分
施設の類型及び表示事項
介護保険事業所番号
〇類型：介護付き有料老人ホーム
（一般型特定施設入居者生活介護）
〇居住の権利形態：利用権方式
〇利用料の支払い方式：一時金方式
〇入居時の要件：入居時自立
〇介護保険：兵庫県指定介護保険特定施設入居者生活介
護、兵庫県指定介護予防保険特定施設入居
者生活介護（一般型特定施設）
〇介護居室区分：相部屋あり
〇 一 般 型 特 定 施 設 の 介 護 に か か わ る 職 員 体 制 ： 2：1 以 上
〇特定施設入居者生活介護事業所
兵 庫 県 指 定 第 2873000893
〇介護予防特定施設入居者生活介護事業所
兵 庫 県 指 定 第 2873000893
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受
けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）
（
）内は介護予防特定施設
事業の開始（予定）年月日
平 成 10 年 4 月 11 日
指定の年月日
平 成 12 年 4 月 1 日 （ 平 成 18 年 4 月 1 日 ）
指定の更新年月日
平 成 26 年 4 月 1 日 （ 平 成 24 年 4 月 1 日 ）
3
３．従業者に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態
有料老人ホームの人数及びその勤務形態
実人数
常勤
非常勤
合計
常勤換
算人数
専従
非専従
専従
非専従
施設長
1
0
0
0
1
1.0
生活相談員
1
0
0
0
1
1.0
看護職員
3
0
5
0
8
6.6
介護職員
17
0
1
0
18
17.8
機能訓練指導員
1
0
0
0
1
1.0
計画作成担当者
2
0
0
0
2
2.0
栄養士（外部委託）
2
0
0
0
2
2.0
調理員（外部委託）
6
0
14
0
20
14.1
事務員
5
0
0
0
5
5.0
その他従業者
（外部委託含む）
2
0
9
0
11
6.4
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
40 時 間
※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所におい
て常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の
人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
社会福祉士
0
0
0
0
介護福祉士
10
0
1
0
実務者研修
0
0
0
0
介護職員初任者研修
1
0
0
0
訪問介護員 １級
2
0
0
0
２級
12
0
0
0
2
0
0
0
介護支援専門員
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
0
0
0
0
作業療法士
0
0
0
0
言語聴覚士
0
0
0
0
看護師及び准看護師
1
0
0
0
柔道整復士
0
0
0
0
あん摩マッサージ指圧師
0
0
0
0
夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数
人
数
夜勤帯平均人数
（ 19 時 30 分 ～ 翌 7 時 00）
最少時人数
（休憩者等を除く）
1
0 (看 護 職 員 1 名 と 介 護 職 員
看護職員
1 名または介護職員 2 名)
2
介護職員
4
1
（介護予防）特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
常勤
実人数
非常勤
合計
常勤換
算人数
専従
非専従
専従
非専従
生活相談員
1
0
0
0
1
1.0
看護職員
3
0
5
0
8
6.6
介護職員
17
0
1
0
18
機能訓練指導員
1
0
0
0
1
1.0
計画作成担当者
2
0
0
0
2
2.0
その他従業者
0
0
0
0
0
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
17.8
0.0
40 時 間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常
勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数
を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
常勤
延べ人数
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
社会福祉士
0
0
0
0
介護福祉士
10
0
1
0
実務者研修
0
0
0
0
介護職員初任者研修
1
0
0
0
訪問介護員 １級
2
0
0
0
２級
12
0
0
0
2
0
0
0
介護支援専門員
従業者である機能訓練指導員が有している資格
常勤
延べ人数
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
0
0
0
0
作業療法士
0
0
0
0
言語聴覚士
0
0
0
0
看護師及び准看護師
1
0
0
0
柔道整復士
0
0
0
0
あん摩マッサージ指圧師
0
0
0
0
管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している当
該業務に係る資格等
なし
なし
あり
資格等の名称
訪問介護員 2 級
特定施設入居者生活介護 等の利用者に対する看護職員及び介護職員
の常勤換算方法による人数の割合
5
2:1
従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等
看護職員
介護職員
生活相談員
常勤
非常勤
常勤
非常勤
常勤
非常勤
前年度１年間の採用者数
1
0
3
0
0
0
前年度１年間の退職者数
１
１
3
2
0
0
１年未満の者の人数
0
0
1
0
0
0
１年以上３年未満の者の人数
0
0
2
0
0
0
３年以上５年未満の者の人数
0
0
4
1
0
0
５年以上 10 年未満の者の人数
0
0
4
0
0
0
10 年 以 上 の 者 の 人 数
3
5
6
0
1
0
業務に従事した経験年数
機能訓練指導員
計画作成担当者
常勤
非常勤
常勤
非常勤
前年度１年間の採用者数
0
0
0
0
前年度１年間の退職者数
0
0
0
0
１年未満の者の人数
0
0
0
0
１年以上３年未満の者の人数
0
0
0
0
３年以上５年未満の者の人数
0
0
0
0
５年以上１０年未満の者の人数
1
0
2
0
10 年 以 上 の 者 の 人 数
0
0
0
0
なし
あり
業務に従事した経験年数
従業者の健康診断の実施状況
6
４．サービスの内容
施設の運営に関する方針
「パストラール尼崎」が、入居している高齢者にとって快適で安全な住まいで、
かつ、生きがいに満ちた活動と自立の場となることを目的とし、公的団体として
の責任と使命を深く認識し、上記目的の実現とその持続に努めるものとしていま
す。
介護サービスの内容、利用定員等
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無
なし
あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
なし
あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況
協力医療機関の名称
別
紙
（協力医療機関）兵庫県立塚口病院・尼崎中央病院・大隈
病院・神崎病院・合志病院・近藤病院・昭和病院
（嘱託医）きしがみ内科・にしはま内科・美濃内科・行松
クリニック・いたや神経科クリニック
他に、中銀ライフケアホーム（株）との医療協力先として
立花みどりクリニック・おぐらクリニック ・山田クリニッ
ク
（協力の内容）
健康相談、訪問診療及び緊急対応時の窓口として医療連携体制を構築
※公費又は医療保険制度で支給される費用以外は入居者の自己負担
協力歯科医療機関
なし
あり
その名称
戸谷歯科
（協力の内容）
訪問歯科（随時）
※公費又は医療保険制度で支給される費用以外は入居者の自己負担
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
要介護の程度により、一般居室、一時介護室、介護個室のいずれか。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
なし
あり
判断基準・手続について
（その内容）
一時的疾病、怪我、退院直後等で家事等が一時的に困難となった場
合においても要介護の程度により一般居室又は介護居室で介護を行
います。
介護サービスの提供は、本人の申出又は運営スタッフからの報告に
より健康状態等を総合的に勘案し、介護判定会議を経て、嘱託医が
判定します。
7
追加的費用の有無
一般居室及び介護居室（介護個室を除く）での介護
にかかる費用は当初のケアサービス費の一時金に含
まれており、追加の費用はありません。
介護居室での介護の期間であっても月額利用料（管
理運営費、食費等）については、従来どおりお支払
いいただきます。
あり
なし
居室利用権の取扱い
（その内容）
居室の利用権に変更はありません。一般居室の利用権は継続し、健
康状態が回復したときは、一般居室に戻ることができます。
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
従前居室との仕様の変更
（その内容）
一時介護居室のため、室内の仕様、設備は異なります。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
「パストラール介護基準」を基に嘱託医の意見を聴いて決定します
が、事前に入居者及び保証人にその理由を十分に説明し、同意をい
ただいたうえで実施します。
追加的費用の有無
なし
あり
居室利用権の取扱い
（その内容）
介護居室の介護が長期化する場合でも一般居室の利用権は継続し、
健康状態が回復したときは一般居室に戻ることができます。
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
従前居室との仕様の変更
（その内容）
介護居室のため、室内の仕様、設備は異なります。
8
その他（
介護個室へ移る場合
）
なし
あり
判断基準・手続について
（その内容）
「パストラール介護基準」を基に嘱託医の意見を聴いて決定しま
すが、事前に入居者及び保証人にその理由を十分に説明し、同意を
いただいたうえで実施します
追加的費用の有無
なし
あり
介護個室を利用する場合は、介護個室利用料として、 日額３，
２４０円（うち消費税２４０円）が必要となります。
介護個室での介護が長期化する場合は一般居室を明渡し介護個室
に移り住むことが出来ます。一般居室を明け渡す場合は、介護個室
入居金と一般居室入居金で精算を行うため、介護個室利用料の日額
３，２４０円（うち消費税２４０円）が不要となります。ただし、
別途光熱水費として月額７，０２０円（うち消費税５２０円）をお
支払いいただくこととなります。なお、介護個室の使用状況により
移り住み出来ない場合があります。
介護個室での介護の期間であっても月額利用料（管理運営費、食費
等）については、従来どおりお支払いいただきます
居室利用権の取扱い
（その内容）
介護個室への移り住み後、健康状態が回復した時は従前と同等の一
般居室に戻ることができます。但し、一般居室の空き状況により時
間が必要な場合があります。
入居一時金償却の調整の有無
なし
あり
従前の居室からの面積の増減の有無
なし
あり
便所の変更の有無
なし
あり
浴室の変更の有無
なし
あり
洗面所の変更の有無
なし
あり
台所の有無
なし
あり
その他の変更の有無
なし
あり
従前居室との仕様の変更
（その内容）
介護個室のため、室内の仕様、設備は異なります。
施設の入居に関する要件
自立している者を対象
なし
あり
要支援の者を対象
なし
あり
要介護の者を対象
なし
あり
9
留意事項
○入居の方
１．日本国籍を持っている方又は次の何れかにあてはまる
外国人の方。
（ １ ）「 出 入 国 管 理 及 び 難 民 認 定 法 」（ 昭 和 ２ ６ 年 政 令 第 ３
１９号）第２２条第２項又は第２２条の２第４項の
規定により永住許可を受けている方。
（ ２ ）「 日 本 国 と の 平 和 条 約 に 基 づ き 日 本 の 国 籍 を 離 脱 し た
者 等 の 出 入 国 管 理 に 関 す る 特 例 法 」（ 平 成 ３ 年 法 律 第
７１号）第３条、第４条及び第５条に定める特別永
住者として永住することができる資格を有する方。
２．年齢及び親族の範囲等
（１）１人入居の場合
入居時において年齢が満６０歳以上であること。
（２）２人入居の場合
ア．ご夫婦の場合は、何れか一方の方の年齢が入居時
において満６０歳以上であること。なお、内縁関
係にある場合も夫婦に準じます。
イ．ご夫婦以外の場合は、両者の関係が三親等以内の
血族又は一親等以内の姻族であり、かつ年齢が入
居時において両方とも満６０歳以上であること。
（注）３人以上の入居は認めていません。
３．入居時において通常の日常生活を営むことができる健
康 状 態 に あ る 方 。 (入 居 申 込 時 に 健 康 状 態 の 自 己 申 告 及
び入居資格審査時に健康診断を受けていただきます。)
４．入居時において要介護（要支援）認定を受けていない
方。
５．入居金、ケアサービス費、管理運営費、食費、その他
入 居 者 が 支 払 う べ き 費 用 を 負 担 す る 能 力 の あ る 方 。（ 入
居申込時に資産状況の自己申告を所定用紙で提出願い
ま す 。）
６ ．「 パ ス ト ラ ー ル 尼 崎 」 を 生 活 の 本 拠 地 に で き る 方 で 、 入
居指定日以後すみやかに入居することが可能な方。
７．健康保険に加入している方。
８．確実な連帯保証人（身元引受人を兼ねる）をたてられ
る方。
９．共同生活を円満に営むことのできる方。
○身元引受人等の条件、義務等
保証人を１人定めていただきます。２人入居の場合保証人
は１人で兼ねることができます。
保証人は、入居者が公社に対して負担する債務につい
て入居者と連帯して債務を負うこととなります。
入居者が死亡により契約が終了したとき等必要あると
きは入居者を引き取る他病気等で介護や入院治療が必要
となった場合、入居者の処遇について相談させていただ
く等ご協力していただきます。
10
入居者が次の一つに該当し、それが公社との間の信頼関
係を著しく損なうものと認められる場合は、6 ヶ月以上の予
告期間をおいて契約を解除する場合があります。
契約の解除の内容
①入居申込書に虚偽の事項を記載するなど、不正な手段で
入居したとき。
②管理運営費等、毎月公社に支払うべき費用を 3 ヶ月分以
上支払わなかったとき。
③目的住宅を故意又は重大な過失により滅失、き損又は汚
損したとき。
④長期の不在等の状況から、契約を継続する意思がないと
公社が認めるとき。
⑤入居者の行動が、他の入居者の静穏、快適、安全な生活
を損なうものであると公社が認めるとき。
⑥その他、この契約に違反したとき。
体験入居の内容
1 泊 2 日 4,968 円 （ う ち 消 費 税 368 円 ） ※ 食 事 3 食 付
同 伴 者 は 2,268 円 （ う ち 消 費 税 168 円 ）
入居定員
174 名
その他
11
入居者の状況
入居者の人数
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
合計
６５歳未満
0
0
0
0
0
0
６５歳以上７５歳未満
0
0
0
0
0
0
７５歳以上８５歳未満
3
3
2
2
3
13
８５歳以上
3
3
2
5
2
15
自立
要支援１ 要支援２
合計
６５歳未満
0
0
0
0
６５歳以上７５歳未満
6
0
0
6
７５歳以上８５歳未満
56
6
1
63
８５歳以上
29
11
11
51
入居者の平均年齢
83.6 歳
入居者の男女別人数
男性
48 名
女性
入 居 率 （ 一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 を 含 む ｡）
100 名
定 員 174 名 に 対 し て 85.0％
前年度の有料老人ホームを退去した者の人数
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
合計
自宅等
0
0
0
0
0
0
社会福祉施設
0
0
0
0
0
0
医療機関
0
0
0
1
0
1
死亡者
0
0
1
1
8
10
その他
0
0
0
0
0
0
自立
要支援１ 要支援２
合計
自宅等
2
0
0
2
社会福祉施設
0
0
0
0
医療機関
0
0
0
0
死亡者
0
1
0
1
その他
0
0
0
0
入居者の入居期間
入居期間
６ケ月未満
６ケ月以上
１年未満
入居者数
10
2
１年以上
５年未満
24
12
５年以上
１０年未満
１０年以上
１５年未満
１５年以上
19
43
50
施設、設備等の状況
建物の構造
建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
なし あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
なし あり
居室の状況
区分
室数
36.45～
74.82 ㎡
一般居室個室
あり
なし
一般居室相部屋
あり
なし
介護居室個室
あり
なし
7
8
あり
なし
5
20
あり
なし
介護居室相部屋
一時介護室
共用便所の設置
数
16
個室の便所の設
置数
141
浴室の設備状況
浴室の数
１の居室の床面積
人数
134
㎡
18.61～
29.39 ㎡
45.50～
56.80 ㎡
うち男女別の対応が可能な数
16 ヶ 所
うち車椅子等の対応が可能な数
16 ヶ 所
個室における便所の設置割合
100％
うち車椅子等の対応が可能な数
141 ヶ 所
個浴
大浴槽
特殊浴槽
リフト浴
134
1
2
1
その他、浴室の設備に関する事項（大浴場）シャワー、ジャグジー設置
食堂の設備状況
メ イ ン ダ イ ニ ン グ （ １ 階 ） 86 席
入居者等が調理を行う設備状況
なし
あり
その他、共用施設の設備状況
なし
あり
（その内容）
多 目 的 ﾎｰﾙ、 ｻｰｸﾙﾙｰﾑ、 ｵｰﾃﾞｨｵﾙｰﾑ、 ｹﾞｰﾑｺｰﾅｰ、 ﾗｳﾝｼﾞ、 健 康 管 理
室 、 健 康 相 談 室 、 喫 煙 室 、 応 接 ｺｰﾅｰ
バリアフリーの対応状況
（その内容）廊下、共有部に手すり設置。車イスでの移動可能。
緊急通報装置の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
外線電話回線の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
テレビ回線の設置状況
なし
一部あり
各居室内にあり
施設の敷地に関する事項
共 用 持 分 （ 7,150.43 ㎡ の 内
１ 百 万 分 の 315,555）
敷地の面積
事業所を運営する法人が所有
なし
抵当権の設定
一部あり
あり
なし
あり
貸借（借地）
なし
あり
契約期間
始
契約の自動更新
終
なし
あり
施設の建物に関する事項
建物の構造
鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 地 下 １ 階 ・ 地 上 21 階 建
建物の延床面積
11,957.37 ㎡ （ 有 料 老 人 ホ ー ム 部 分 ）
事業所を運営する法人が所有
なし
抵当権の設定
貸借（借家）
なし
一部あり
あり
なし
あり
契約期間
始
契約の自動更新
13
あり
終
なし
あり
利用者からの苦情に対応する窓口等の状況
事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口
窓口の名称
施設長、副施設長
電話番号
06-6493-0521
対応している
時間
平日
8： 30～ 17： 30
土曜
8：30～ 17：30
日曜・祝日
8：30～ 17：30
定休日等
無し
上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
窓口の名称
電話番号
①
兵庫県国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口
②
尼崎市介護保険課
① 078-332-5617
② 06-6489-6343
対応している時
間
定休日等
平日
9：00～ 17：00
土曜
休み
日曜・祝日
休み
土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始
サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
損害賠償責任保険の加入状況
なし
あり
（その内容）
サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に
損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償され
る。
その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること
なし
あり
（その内容）
管理運営委託先である中銀ライフケアホーム株式会社が加
入している、介護保険・社会福祉事業者総合保険により賠
償される。
サービスの提供内容に関する特色等
（その内容）
〇 看 護 師 を 24 時 間 配 置 し て お り ま す 。
〇介護保険利用者につきましては受診援助として、必要な時はケアスタッフ付き
添 で 車 両 送 迎 を 行 っ て い ま す 。（ 尼 崎 市 内 ）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
なし
あり
実施した年月日
平 成 25 年 10 月
当該結果の開示状況
なし
あり （閲覧）
なし
あり
第三者による評価の実施状況
実施した年月日
なし
あり
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
14
５．利用料金
利用料の支払い方式
一時金方式
月払い方式
敷金
0
円（家賃の
選択方式
ヶ月分）
一時金方式
一時金及び月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定
なし
あり
要介護状態に応じた金額設定
料金プラン
なし
あり
プラン名称
（年齢別）
60～ 64 歳
65～ 69 歳
70～ 72 歳
月額
入居一時金
上段：一人入居
下段：二人入居
計
（税込）
（内訳）※消費税込
光熱
水費
管理費
59,400 円
実費
73,440 円
118,800 円
実 費 110,160 円
食費
一 人 ： 3,269～ 7,476 万 円
二 人 ： 4,469～ 8,676 万 円
一 人 ： 2,452～ 5,607 万 円
二 人 ： 3,352～ 6,507 万 円
一 人 ： 2,043～ 4,673 万 円
二 人 ： 2,793～ 5,423 万 円
73～ 75 歳
76～ 78 歳
一 人 ： 1,635～ 3,738 万 円
二 人 ： 2,235～ 4,338 万 円
(一 人 入 居 ）
一 人 ： 1,499～ 3,427 万 円
132,840 円
二 人 ： 2,049～ 3,977 万 円
79～ 81 歳
82～ 84 歳
一 人 ： 1,226～ 2,804 万 円
二 人 ： 1,676～ 3,254 万 円
(二 人 入 居 )
一 人 ： 1,090～ 2,492 万 円
228,960 円
二 人 ： 1,490～ 2,892 万 円
85～ 87 歳
一人：
954～ 2,181 万 円
二 人 ： 1,304～ 2,531 万 円
88～ 90 歳
一人：
818～ 1,869 万 円
二 人 ： 1,118～ 2,169 万 円
91 歳 以 上
一人：
681～ 1,558 万 円
二人：
931～ 1,808 万 円
※ 上 記 一 時 金 と は 別 に ケ ア サ ー ビ ス 費 と し て 、 一 人 当 た り 410.4 万 円 （ 税 込 ）
をお支払頂きます。
※介護保険サービスの自己負担額は含みません。
※ 上 記 の 食 費 は 、 1 日 3 食 30 日 喫 食 の 場 合 の 費 用 で す 。
食費
光熱水費
管理費
算
定
根
拠
ケア
サービス費
入居一時金
人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。
個別の外部契約による実費負担。
事務管理費、生活サービスの人件費、共有部の維持管理費。
※実費で提供のサービスは、介護サービス等の一覧表参照。
①自立者の一時介護及び介護保険の給付対象外となる介護ならび
に健康管理サービスに充当する費用。
② 要 介 護 者 2 名 に 対 し 、 週 40 時 間 換 算 で 介 護 ・ 看 護 職 員 を
1 名以上配置するための費用として介護保険給付及び利用者負
担によって賄えない額に充当する合理的積算根拠に基づく。
建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住
期間の家賃相当額及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する
場合に備えて受領する費用。
15
入居一時金の償却に関する事項
償却開始日の設定
入居日
初期償却率（％）
25％
入居した月より開始
注）ケアサービス費は入居時全額償却
無し
0円
想定居 住期間 を超 えて契 約が 継続す る場 合に備 えて 受 領する 額
権利金等（※）の額
(※)平成 24 年 3 月 31 日までに老人福祉法第 29 条第 1 項の規定により届出がされた施設に限る。
・ 60
・ 65
・ 70
・ 73
・ 76
・ 79
・ 82
・ 85
・ 88
・ 91
償却年月数
（想定居住期間）
歳 ～ 64
歳 ～ 69
歳 ～ 72
歳 ～ 75
歳 ～ 78
歳 ～ 81
歳 ～ 84
歳 ～ 87
歳 ～ 90
歳以上
歳 ： 228 ヶ 月
歳 ： 156 ヶ 月
歳 ： 120 ヶ 月
歳 ： 96 ヶ 月
歳 ： 84 ヶ 月
歳 ： 72 ヶ 月
歳 ： 60 ヶ 月
歳 ： 48 ヶ 月
歳 ： 36 ヶ 月
： 24 ヶ 月
契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例
〇想定居住期間内に契約終了した場合、以下の計算式に基づく額を返還します。
返 還 金 ＝ 入 居 一 時 金 ×想 定 居 住 期 間 償 却 率 （ 75％ ） ×（ 償 却 月 数 － 入 居 月 数 ） ÷
償却月数
※その他、月払い利用料については日割り計算を行う。
保全措置の実施状況
なし
三月以内の契約終了による返還金について
三月の起算日
あり
（保全先）
入居日
入居日の翌日
契約終了日までの利用期間に係る利用料及び現状回復のための費用の算定方法
入居指定日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合
は、受領済みの入居一時金及びケアサービス費を返金する。ただし、利用期間に係
る利用料を下記算定方法に基づき受領する。
〇算定方法
入 居 一 時 金 ×想 定 居 住 期 間 償 却 率 （ 75％ ） ÷想 定 居 住 期 間 の 月 数 ÷30×（ 入 居 日
から契約終了日までの実日数）
〇月払い利用料については日割り精算を行う。
〇必要な原状回復費用があれば受領する。
一時金の支払方法
事業主体が指定する期日までに振り込む。
月払い方式
月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
なし
あり
なし
あり
料金プラン
プラン名称
（年齢別）
月額
一時金
計
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
16
（内訳）
食費
光熱
水費
管理費
家賃相当額
算
定
根
拠
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
食費
光熱水費
管理費
一時金方式・月払い方式共通
介護保険サービスの自己負担額
内容
※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。
人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）
なし
あり
利用料
長 期 推 計 に 基 づ き 、 要 介 護 者 2 人 に 対 し 週 40 時 間 換 算 で 介 護 ・ 看 護 職 員
を 1 人以上配置するための費用。
入居時のケアサービス費に含む 円（ 月額 ・ 日額 ）
算定
根拠
介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして
合理的な積算根拠に基づく。
内容
支払い
方法
月単位（日割り計算の有無
あり
・
なし
）
利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料
個別的な選択による生活支援サービス
算定
根拠
なし
あり
人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。
（介護サービス等の一覧表を参照。）
料金改定の手続
物価の変動等により、管理運営費及び各種サービスにかかる費用の改定が必要になっ
た場合は、これらにかかる人件費及び兵庫県が公表する消費者物価指数等を勘案して改
定することができるものとする。
料金を改定する場合において、入居契約書に定める運営懇談会において入居者の意見
を聴くものとする。
６．その他
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出
あり
なし
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
なし
あり
（その内容）
添 付 書 類 ：「 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 」
様
説 明 年 月 日
説明事業名
平成
年
日
㈱兵庫県公社住宅サービス
説 明 者 署 名
被説明者署名※
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。
17
月
㊞
㊞
別
添
介護サービス等の一覧表
特定施設入居者
生活介護費で、
実施するサーヒ
ス
介護サービス
食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事
おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理
健康管理サービス
定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問
特定施設入居
者生活介護費、
各種一時金、
月額の利用料
等で、実施す
るサービス
別途利用料を
徴収した上
で、実施する
サービス
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
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あり
あり
あり
あり
あり
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あり
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あり
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あり
あり
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あり
あり
あり
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なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
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あり
なし
なし
なし
なし
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あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
18
備
考
19