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A t r i a l F i b r i l l a t i o n a n d S t ro k e
学会レポート
心房細動 と脳梗塞
抗凝固療法の最前線
Congress Reports
JHRS/JSE 2014
第29回日本不整脈学会学術大会・第31回日本心電学会学術集会合同学術大会 2014年7月22日∼25日 東京
NOAC投与中の頭蓋内出血の発現頻度は低く、血腫が増大し難い
国立病院機構 九州医療センター 脳血管センター・臨床研究センター 脳血管・神経内科 科長
矢坂 正弘 氏
アジア地域の心房細動患者に多いとされるワルファリン療法中の頭蓋内出血は、NOACに切り替えることで、その発現
リスクが低下することが明らかになった。7月22日から25日まで東京で開催された第29回日本不整脈学会学術大会・
第31回日本心電学会学術集会合同学術大会において、国立病院機構九州医療センター脳血管センター・臨床研究センター
脳血管・神経内科科長の矢坂正弘氏が、抗凝固療法中の頭蓋内出血の発現とその対応について解説した。
日本を含むアジア地 域の心房 細動患者におけるワルファリン療 法中の頭 蓋内出血の 発 現 率は、白人と比べて4倍 高いことが 報告されている。
さらにワルファリン療法中の頭蓋内出血は重篤で、発現後に血腫が増大しやすく、予後が不良であることが分かっている。
NOAC3剤の大規模臨床試験（ダビガトラン：RE-LY試験、リバーロキサバン：ROCKET AF試験、アピキサバン：ARISTOTLE試験）のサブグループ
解析において、アジア（または東アジア）集団ではワルファリンのPT-INR（プロトロンビン時間の国際標準化比）が低めにコントロールされているにも
かかわらず、ワルファリン投与による頭蓋内出血の発現率が非アジア（または非東アジア）集団よりも高かった。一方、NOAC投与による頭蓋内出血の
発現率はワルファリンと比較して、人種にかかわらず低下することが示されている（図）。また、ダビガトラン投与中の頭蓋内出血は、たとえ発現しても
血腫の大きさは小∼中等度にとどまり、血腫が増大し難いことを矢坂氏らは以前報告している。
矢坂氏は「抗凝固療法中の頭蓋内出血の発現や血腫の増大を回避するためには、高血圧、高血糖、喫煙、アルコールの管理を徹底し、抗血小板薬の併用
をできる限り避けるとともに、頭蓋内出血の発現がワルファリンと比べて少ないことが証明されているNOACを選択すべきであろう」と述べた。
一方、NOAC投与中に頭 蓋内出血が発現した場 合の対応はまだ確立されておらず、一 般的な対応として休薬、外 科的な手 技を含めた止 血処置、
点滴によるバイタルの安定、十分な降圧が求められる。中でも、点滴は十分な輸液により尿量を確保し、体外へのNOACの排出を促すためにも重要
であると考えられる。NOACはいずれも最高血中濃 度 到達時間が短いことから、投与 後2時間以内であれば、胃洗 浄 や 活性 炭の経口投与により
NOACの吸収を抑制できる可能性がある。また第IX因子複合体製剤 ※1や活性型第VII因子製剤 ※2の投与、ダビガトランの場合は血液 透析も有効と
考えられている（表）。しかし、それらの効果については臨床的なエビデンスが十分ではない。
矢坂氏は、「NOAC投与中の頭蓋内出血などの大出血に対する緊急対応については、今後もデータを集積していくことが重要であり、NOAC投与中
の頭蓋内出血を経験した施設は、積極的に情報発信を心がけてほしい」と呼びかけた。
※1 第IX因子複合体には凝固第II、第VII、第IX、第X因子を含む。止血への対処法としての使用は保険 適応外。
※2 止血への対処法としての使用は保険 適応外。