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【宛先：公益社団法人日本青年会議所 災害・復興支援委員会 ＪＣ－ＡＩＤ係】
ＦＡＸ番号：０３－３２６５－２４０９
※下記の内容にご記入の上ＦＡＸにてご注文下さい。
ＪＣ－ＡＩＤ　注文書
申込み者情報
No
記入項目
1
氏名　(姓)
2
氏名　(名)
3
ふりがな　(姓)
4
ふりがな　(名)
5
6
7
8
電話番号
半角数字(ハイフン可)で入力して下さい
備考欄
－　－　e-mail
(半角英数字)
携帯電話アドレス
(半角英数字)
郵便番号
(半角数字)
9
住所(都道府県)
10
住所(市町村 地名 番地)
11
住所(建物・マンション)
12
会社名・団体名
13
記入欄
LOM名(現役メンバーの方のみ)
記入例:東京青年会議所 → 東京
送り先情報（申込み者と送り先が違う場合は下記の欄に情報をご記入ください。）
No
記入項目
1
氏名　(姓)
2
氏名　(名)
3
ふりがな　(姓)
4
ふりがな　(名)
5
6
電話番号
半角数字(ハイフン可)で入力して下さい
－　－　郵便番号
(半角数字)
7
住所(都道府県)
8
住所(市町村 地名 番地)
9
住所(建物・マンション)
10
会社名・団体名
11
記入欄
LOM名(現役メンバーの方のみ)
記入例:東京青年会議所 → 東京
ＪＣ－ＡＩＤ購入希望数
個　×　５，０００円　※ＪＣ－ＡＩＤ本体価格とは別に、購入金額に応じ、代金引換時の手数料がかかります。
備考欄