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ＪＤ共済受託自動車事故報告書兼請求書
ＪＤ共済受託自動車事故報告書兼請求書の
共済受託自動車事故報告書兼請求書の記入例
☆ 「代表者様の
代表者様の捺印」
捺印」と「客車運転者の
客車運転者の免許証のコピー
免許証のコピー」
すべての事故に
必要です。
のコピー」は、すべての事故
事故に必ず必要です
です。
※ 客車の単独事故の場合
組合員名・連絡先・事故日・事故時間・
事故場所を明確にご記入ください。
修理工場へ連絡する際、客車の車名・車
両番号は必ず必要となりますので、お間
違いのないようご記入ください。
事故状況は、客車の損傷箇所を把握する
うえで大変重要です。修理工場とのやり
とりや確認の際にも、欠かせない情報と
なりますので、必ずご記入ください。
※ 客車の対物（看板・フェンス等）・人身事故の場合は対物欄にご記入ください。
上記（客車の単独事故の場合）と同様に、
必要事項をすべてご記入ください。
車との接触の場合は、相手の運転者名・
車名・車両番号・連絡先の記入漏れがな
いよう、お願いいたします。また、相手
の任意保険会社名・担当者が分かるよう
であれば、あわせてご記入願います。
看板・フェンス等の場合は、持ち主が分
かるようであれば、所有者名をご記入く
ださい。
事故状況を詳しくご記入ください。
お怪我をされた方の氏名・連絡先・病院
情報等を必ずご記入ください。